胸部X线对矽肺结核的误诊与漏诊

高月军 刘青鹤

矽肺合并肺结核是临床常见病之一，晚期矽肺患者其肺功能已严重受损，此阶段往往易发生合并结核菌的感染，使其呼吸功能及全身状况迅速恶化，且此类患者不容易表现出典型的结核中毒症状，单纯矽肺与矽肺合并肺结核的非典型病例在胸片上有时也极难鉴别，容易造成误诊或漏诊。如何正确分析和认识该种情况在胸部X线的表现是临床鉴别诊断的关键因素之一。

1 材料与方法

57例患者均来源于2003～2008年我院住院患者，矽肺的诊断符合尘肺的诊断指南，男性，平均年龄（57±5）岁，发病时间在（7±1.5）年，无糖尿病等其他合并症，所有患者按标准取标本进行痰涂片查抗酸杆菌3次以上均为阴性，未进行结核杆菌培养，临床症状主要表现为反复咳嗽，咳痰，气喘33例，反复咯血的13例，其他主要表现为食欲下降，消瘦，双下肢水肿，多汗的6例，全身及呼吸系统症状都明显的有7例。36例为胸部X线报告为煤矽肺合并肺结核（A组），21例X线报告为矽肺1II期合并感染（B组），对所有患者通过与临床医师协作进行门诊，电话及抗结核督导治疗时等方式进行临床跟踪随访24周，包括临床诊断，主要治疗措施，X线动态变化，病情转归情况等。

2 结果

A组患者随访临床均采信了X线的诊断意见，并全部接受全程督导短程化疗的抗结核治疗中的强化期治疗方案，治疗8周症状有明显好转的20例，复查胸部X线发现病灶趋于好转，无明显临床症状改善的16例，胸部X线发现病灶无明显变化；随访到24周时症状得到明显控制的有30例，其胸部X线检查病灶有明显改善，仍有6例症状及肺部病灶无明显变化，临床排除了肺结核的诊断，其中5例经进一步检查确诊为肺癌，1例因经济原因仅进行对症治疗，未继续进一步检查，未得到明确诊断，这6例患者中胸部X线主要表现为两肺弥漫结节状阴影,直径在0.5～1cm，轮廓不清，密度不均的3例，团块状阴影的3例。B组患者随访临床亦采信了X线的诊断意见，给予广谱抗菌药物治疗2周，所有患者的临床症状都得到一定改善，复查胸部X线12例患者的病灶得到明显改善；另9例患者病灶无明显改善，继续接受抗感染及提高机体免疫力治疗2周，复查胸部X线有5例患者的病灶得到改善，4例患者病灶无改善，并出现临床症状反复，临床开始给予诊断性抗结核治疗，4周、8周后复查时症状及X线改变都有明显改善，肺结核的诊断得以成立，随访24周时病情有明显缓解，病灶有明显改善，此4例患者胸部影像学表现为新发片状阴影的3例，1例为右下肺团块状阴影。

3 讨论

矽肺患者由于其抵抗力低下，容易受结核菌感染，其肺间质广泛纤维化，血液淋巴循环障碍，降低了肺组织对结核菌的防御功能，矽尘对巨噬细胞有一定毒性，削弱巨噬细胞吞噬和灭菌能力，促使结核菌在组织中生长和播散，合并肺结核是其主要并发症之一，患者大多已有多年的呼吸系统症状，身体素质差，甚至并发肺气肿，肺心病，并发肺结核时临床往往仅仅表现为原有症状加重，缺乏特异性的表现，如果痰液中不能找到抗酸杆菌，胸部X线检查对明确诊断，指导治疗的作用就举足轻重了，而要在既有严重病变的基础上发现新的，并给其准确定性对X线诊断医生提出了较高要求，本研究发现X线对该种情况误诊，漏诊的均存在，由于样本较少，其意义可能较小，但应引起我们的重视。我们经过对这些病例的随访，总结矽肺结核的X线诊断可以遵循这些思路:首先确定除可以明确矽肺病灶外其它病灶主要的形状，分布特点，与周围组织的关系；其次主要分析这些病灶的性质，当面对如下病灶时要首先考虑矽肺结核：肺尖或锁骨下出现不对称小片状密度不均模糊阴影，且短期内进展较快时；出现直径＞3～5mm结节，上中肺野矽结节在短期内增多，结节轮廓不清，大小不等，密度不均，边缘模糊，不对称，密度不均，边缘不清；出现病变范围大，形态易变，在短期内明显增大；局部胸膜反应明显的团块状阴影，团块状阴影易液化呈空洞，洞径大，病变周围有卫星灶，团块周边气肿不明显，动态观察，团块向四周发展，团块与肺门有索条状引流征，病变进展以横向为主，不与后肋成垂直发展；出现呈形态巨大而不规则，洞壁凹凸不平，往往有乳头状凸出，形如岩洞，呈多房性，伴有同侧或对侧肺野的支气管播散病灶，可见肺门引流征或不能辨认的空洞时[1-2]。我们可以将矽肺结核在X线中的表现归纳为矽肺结核片状浸润，矽肺结核结节，矽肺结核团块，矽肺结核空洞等形态。在病变性质确实难以明确时应主动询问病史及临床特点，及时提醒临床进行其他方面并发症的排查，切忌武断[3]。

[1]苏保军.矽肺合并肺结核x线诊断的几点体会[J].现代预防医学,1995,22（2）:128.

[2]李占军,李坤炜,任会丽.矽肺合并肺结核的X线胸片分析[J].现代医用影像学，2008,17（3）:125-127.

[3]曾令延.矽肺与肺结核误诊16例临床分析[J]当代医学，2009,15（27）:40.