藏族地区基层医院开展腹腔镜手术的应用体会

张强斌 罗琳荣

随着腹腔镜器械的不断改进和完善及腹腔镜技术的日益提高，腹腔镜应用日益广泛。因其具有安全、创伤小、痛苦轻、对腹腔干扰小、住院时间短、术后康复快、高危患者能耐受等优点，成为治疗外科疾病的常用术式，尤其腹腔镜胆囊切除术已成为治疗胆囊良性疾病的金标准[1]。随着我国综合国力的增强，国家对医疗卫生的投入正在逐步加大，特别是藏族地区基层医院不只是经济上的投入，而且在技术力量的的支持上也愈加重视。包括内地三级医院长期派驻中高级职称专业人员到藏区基层医院技术支持，培养人才，开展腹腔镜手术等新项目、新技术。现对阿坝州金川县人民医院2008年3月～2011年4月开展的279例腹腔镜手术分析报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组279例中，男106例（38.0%），女173例（62.0%），年龄19～75岁，平均48岁。急性期31例（11.1%），亚急性期57例（20.4%），慢性反复发作191例（68.5%）。有下腹部手术史者22例（7.9%）。合并高血压、糖尿病、慢性乙型肝炎等内科疾患者25例（9.0%）。

1.2 术前准备 复查彩超，化验血尿常规及肝肾功能、电解质、凝血功能，拍胸片，做心电图等辅助检查。对影响麻醉和手术安全的合并症进行必要的治疗或控制。术前合理预防性使用抗生素。重视术前与患者及家属的沟通谈话，介绍腹腔镜手术的优越性、设备的先进性及成功的病例，以消除患者紧张、焦虑的心理，使其积极配合手术。同时解释清楚手术中转开腹的可能性问题。

1.3 手术方法 所有患者均采用气管插管全麻，为防止胃胀气，可放置胃管或在气管插管时按压患者上腹部胃投影区。采用4孔法，在脐下或脐上做第一孔，造CO2气腹后插入10mm Trocar，气腹压力设定在10～12mmHg范围内。在剑突下插入10mmTrocar，在右锁骨中线和腋前线肋缘下处分别插入5mm Trocar，由3人密切配合操作完成手术。采用顺行或顺逆结合法切除胆囊，胆囊床电凝止血，根据术中情况决定是否放置引流管。

2 结果

本组265例顺利完成LC手术，成功率为95.0%，10例（3.6%）因萎缩性胆囊炎、瓷化胆囊、胆囊结石颈部嵌顿、胆囊三角粘连严重等情况中转开腹手术。术后4例（1.4%）并发胆漏，其中2例因胆囊管钛夹脱落及副肝管未夹闭漏胆量大而行二次手术治疗。另2例（0.7%）考虑为胆囊管的迷走胆管，漏胆量小且术中放置有引流管，经治疗后逐渐停止漏胆。在开展初期有2例（0.7%）因萎缩性结石性胆囊炎，肝总管与胆囊管、胆囊颈部粘连致密，术中误将肝总管当作胆囊管而被钳夹切断[2]。术后发现后及时转上级医院行胆肠吻合术，没有严重后遗症发生。

3 讨论

近年随着腹腔镜技术的应用与发展,在藏区基层县级医院也逐渐开始普及。但在开展腹腔镜手术的初期应高度重视、严格人员培训，掌握手术适应证。参加腹腔镜手术组人员必须具备高度的责任心和敬业精神，既各司其责又密切配合，严格操作规程，正确掌握中转开腹的指征[3]，这样才能保证手术的成功及避免手术并发症的发生。

3.1 腹腔镜外科医师必须在做腹腔镜手术前参加严格的腹腔镜外科技术培训。对初学者先通过模拟教学或动物试验反复的实践掌握腹腔镜技术后，再由经验丰富的医师传、帮、带及监督指导，使初学者逐步适应和熟悉腹腔镜下肝门三角区的解剖关系和可能的解剖变异。由易到难，逐步扩大手术适应证，并成立专门的手术小组，训练配合并不断总结经验，要独立开展手术必须在有经验的医生指导下至少做15例腹腔镜手术后才能独立操作[4]。

3.2 术前要根据病史、体检及B超结果估计胆囊是否有粘连。如果有腹部手术史，还应在B超下测定脐周肠管的活动度，活动度大于3cm表明粘连不明显，才能有效地避免穿刺损伤。各种腹腔镜相关仪器设备在手术过程中要始终保持工作正常，要求图像清晰，气腹恰到好处，电凝电切功率合适，电钩电凝杆绝缘性能良好。麻醉师在安全的前提下力求最佳效果，也是LC顺利进行的必要条件。

3.3 术中应先探查胆囊三角解剖结构，观察是否有变异，是否存在脂肪过度堆积，Hartmann袋是否有结石嵌顿，Hartmann袋及胆囊管是否迂曲过长等。解剖胆囊三角是腹腔镜胆囊切除术的关键，是关系到手术成败及是否中转为开腹手术的主要原因之一，也是发生手术并发症的重要原因。其关键步骤是处理好胆囊管和胆囊动脉。应先离断胆囊动脉后离断胆囊管，因胆囊动脉相对于胆囊管较短。以防止牵拉胆囊管时扯断胆囊动脉，也利于辨认肝总管、胆囊管、胆总管的三管关系防止发生肝外胆管损伤。手术操作应围绕胆囊壶腹部位解剖分离，胆囊壶腹是腹腔镜胆囊切除术的重要解剖标记。沿胆囊壶腹向胆总管方向解剖出与之相连变细的胆囊管，并不一定要求为证实胆囊管与胆总管的连接而过多地向肝外胆管方向解剖以免造成胆管损伤。防止胆囊动脉误伤出血的关键也是仔细解剖胆囊三角，在处理胆囊三角时遇到条索状组织，均应想到胆囊动脉存在的可能，应上钛夹处理。胆囊三角出血，哪怕是胆囊动脉以外的小血管出血都切忌盲目电灼止血，而应在吸引积血或冲洗术野后钳夹出血血管断端，并注意避开肝外胆管及肝外血管等。疑难病例可采用逆行或是顺逆相结合的方法。若胆囊积液肿大，使胆囊三角显露困难，则先行胆囊穿刺减压吸净胆汁，自胆囊底部开始剥离，完成对胆囊的切除。遇到结石嵌顿于胆囊颈部或胆囊管时，术中尽可能将结石推入胆囊，或将胆囊壶腹切开取出结石。必要时可保留部分胆囊壁，行胆囊大部切除术，但需要电凝破坏胆囊粘膜。

3.4 LC胆管损伤的危险因素同开腹胆囊切除术一样，术中麻醉、术者经验和个人素质、胆道系统解剖异常、胆囊病理变化、术中出血及邻近脏器病变都可能导致胆管的损伤。要预防及避免胆管损伤的发生就必须做到严格掌握适应证；参加手术的医生组有良好的配合且术者必须具有丰富的开腹胆道手术的经验，能正确处理胆道术中、术后各种并发症；术中解剖时正确识别胆囊壶腹部与胆囊管，正确掌握“三管一壶腹”的关系；适时的中转开腹是对LC手术的完善和补充，是预防并发症的最好措施。术者首先要认识到LC有一定的局限性，它不能完成所有的胆囊切除术，中转开腹是为了患者更安全而采取的不同的技术手段，并不是手术的失败。在手术初期适当放宽中转开腹的指针，尤其是术者自觉困难而且预计有胆管损伤可能的情况下就应根据情况适时的中转开腹[5]；腹腔引流是LC预防和治疗并发症的主要措施之一，对胆囊三角粘连，解剖不清者应尽量放置，对胆囊萎缩，急性炎症、严重粘连、胆石症急性发作期、化脓性胆囊炎或破裂者应放置[6]。术后观察和处理则是保证LC成功的重要环节，患者清醒后取半卧位，早下床活动，特别是放置引流管的患者，对防止膈下积液及腹腔感染尤其重要。

[1]胡三元,亓玉忠.腹腔镜外科手术彩色图谱[M].济南:山东科学技术出版社,2004:13.

[2]邓绍庆.腹腔镜胆囊切除术的胆道损伤并发症[J].内镜外科杂志,1994：407.

[3]王在锋,张强,李凝峰,等.腹腔镜胆囊切除术中转开腹原因与对策[J].当代医学，2011,17（12）:59-61.

[4]胡三元.腹腔镜临床诊治技术[M].济南:山东科学技术出版社,2002：157-158.

[5]查力斌,田新顺,吴颜军,等.高龄高危高难度腹腔镜胆囊切除术严重并发症的原因分析及处理[J].腹腔镜外科杂志,2006,11(2):151-153.

[6]张震波.腹腔引流在电视腹腔镜胆囊切除术中的应用价值[J].中国实用外科杂志,2001,21(2):112.