当归四逆汤骨伤科疾病治验举隅

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(上海黄浦区中心医院，上海 200002)

随着时代的变迁，疾病谱的改变，笔者发现，现代骨伤科疾病已并非简单的跌打损伤、骨折、脱位，呈现多样化的特点，在治疗上常规的活血化瘀、消肿止痛也难以取得很好的疗效。笔者应用经方当归四逆汤治疗一些骨伤科疾病疗效显著，兹举验案，以资佐证。

1 病案举例

1.1 桡骨茎突狭窄性腱鞘炎 方某，女，59岁，2009年11月26日,“左腕疼痛活动不利2月”来诊。无外伤及其他诱因，外院诊断为桡骨茎突狭窄性腱鞘炎，局部稍显肿胀,2周前曾接受局封治疗，无效。患者双颧稍红，口干目糊，大便2～3 d一行，眠浅易醒，脉沉细，舌红苔薄，辨为阴虚血少，经脉失养,方拟知柏地黄汤加当归、地龙、玄参、麦冬、酸枣仁。2诊：药尽14剂，上述诸症皆显著改善，唯左腕疼痛仍作，夜间亦隐隐作痛。百思不得其解之际，发觉患者手掌至腕部逆冷，细问之下，患者四末常年不温。遂尽弃前方，改予当归四逆汤加减:当归18 g，细辛6 g，桂枝9 g，白芍15 g，炙甘草9 g，大枣15 g，丝通草12 g，干姜9 g，淫羊藿12 g，淡附片6 g，7剂。并嘱双手勿下冷水。3诊:服药1周，疼痛大减，已能做部分家务。上方进退14剂而获痊愈。

1.2 跟痛症 杨某，女，48岁，2008年12月9日，“双侧足跟疼痛2月余”来诊。无外伤及其他诱因。患者面色晦暗不泽，口唇色淡，四肢厥逆，自觉畏寒怕冷、腰膝酸软、口干目糊，胃纳尚可，大便偏干，脉沉细，舌暗淡，苔薄白。此皆肾精亏虚，肝血虚寒之象，治以益精填髓养血温经，方拟当归四逆汤加减:当归30 g，细辛6 g，桂枝15 g，白芍15 g，炙甘草9 g，大枣30 g，丝通草12 g，山茱萸15 g，杜仲12 g，鹿角9g，7剂。2诊：药尽7剂，跟痛大减，余症皆霍然，唯胃纳欠佳，上方加砂仁6 g，神曲15 g，续进7剂。3诊:患者跟痛不显，步行1 h以上始觉足跟不适，后改予石氏调中保元汤加减以收全功。

1.3 髌骨软骨软化症 陈某,女，56岁，2008年5月21日，“双膝冷痛行走不利半年”来诊，无外伤及其他诱因。外院摄片提示：髌骨软骨软化症。患者半年来延医无数，收效甚微，苦于双膝日渐行走不能，遂来此一试。患者面色白光白，畏寒怕冷，双膝肿胀不温，关节咔咔作响，抽筋频作，二便可，夜间双膝痛甚，难以入眠，脉沉紧，舌淡，苔白滑。此乃肝血亏少，寒湿不化之象，方拟当归四逆汤合乌头汤加减:当归30 g，炙细辛15 g，桂枝15 g，白芍30 g，炙甘草9 g，大枣30 g，丝通草12 g，制川乌9 g，木瓜15 g，炙麻黄6 g，牛膝15 g，薏苡仁30 g，7剂,并嘱患者每日以热水足浴30 min。2诊:服药后，夜间疼痛已大减，基本可以入睡，抽筋亦不作。前法适度，守方再进14剂。3诊:患者肿痛已消，能平地行走超过30 min。病去七分，则改予石氏调中保元汤进退20余剂，以收全功，随访半年未复发。

1.4 颈椎病 胡某，男，46岁，2008年12月30日,“头痛伴恶心呕吐，双上肢麻木2周”来诊。患者2周前熬夜工作时,突发头痛，视物旋转，继而恶心呕吐、双手麻木，初时以为脑部病变，于外院急诊摄片未见明显异常，后行颈椎MR提示：C4-5椎间盘突出，压迫硬膜囊。2周来，患者双手麻木如被针刺，无法入眠，遂闻名来此求诊。患者稍胖，面色晦暗，手足不温，自诉巅顶部头痛如裂，遇寒尤甚，视物旋转，站立不稳，呕吐时作，呕吐物均为白色泡沫状痰涎，脉沉弦有力，舌暗，苔白腻水滑。此乃厥阴寒湿循经上攻，清阳不升所致，急予当归四逆加吴茱萸生姜汤原方：当归15 g,细辛9 g，桂枝9 g，白芍9 g，炙甘草6 g，大枣15 g，吴茱萸9 g，生姜30 g，7剂。2诊:患者头痛、恶心呕吐已止，不过仍感头晕、手麻，舌淡红，苔薄白，脉象较前缓和，遂改予石氏天麻钩藤饮加减14剂。3诊:诸症霍然，遂嘱患者去寒就温，糜粥自养，半月而愈。

1.5 腓骨远端陈旧性骨折 余某，女，43岁，2009年3月17日,“右胫骨下1/3陈旧骨折3月余，肿痛不愈”来诊。患者骨折后于外院行石膏固定,1月后石膏拆除，右足肿胀未消，服用活血化瘀、消肿止痛类中药罔效，3月后摄片复查显示:骨折处生长缓慢。遂来求诊。患者体瘦，平素畏寒怕冷，目前骨折处以下肿胀，色紫暗，触之不温，足底麻木不仁，纳呆，大便较溏薄，腰以下冷感明显，脉沉细，舌暗，苔薄白。证属血虚寒凝，方拟当归四逆汤加减：当归30 g，细辛9 g，桂枝9 g，白芍15 g，炙甘草9 g，大枣30 g，地鳖虫9 g,炙穿山甲片9 g，骨碎补15 g，补骨脂15 g，接骨木15 g，白术15 g，干姜9 g，泽漆12 g，泽兰12g，7剂,并嘱患者每日热水足浴30 min。2诊:患足颜色较前鲜活，肿胀明显减退，前法得当，原方再进14剂。3诊:患足皮肤大量脱屑，肤色与健侧基本相同，肿胀已消，疼痛麻木亦大减，遂改予石氏调中保元汤益肾壮骨，养肝柔筋。2月后复查X线，骨折已基本愈合。

2 讨论

当归四逆汤原方出自张仲景的《伤寒论·辨厥阴病脉证并治篇》，主治厥阴病，原条文为：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。”本方以桂枝汤去生姜，倍大枣，加当归、通草、细辛组成。方中当归甘温，养血和血；桂枝辛温，温经散寒，温通血脉，为君药。细辛温经散寒，助桂枝温通血脉；白芍养血和营，助当归补益营血，共为臣药。通草通经脉，以畅血行；大枣、甘草益气健脾养血，共为佐药。重用大枣，既合归、芍以补营血，又防桂枝、细辛燥烈大过，伤及阴血。甘草兼调药性而为使药。全方共奏温经散寒，养血通脉之效。

笔者认为，要用好该方，最重要的是切中病机，本方证为：素体血虚而又经脉受寒，寒邪凝滞，血行不利，阳气不能达于四肢末端，营血不能充盈血脉，遂呈手足厥寒、脉细欲绝。其与四逆汤真阳暴虚所致的四肢厥逆有别。读者当仔细辨别。