刘嘉湘教授辨治肺癌经验

(上海中医药大学附属龙华医院，上海 200032)

刘嘉湘教授系我国著名中医肿瘤专家，致力于中医、中西医结合肿瘤临床40余载，积累了丰富的临床和科研经验，早在上世纪70年代，便首创“扶正法治疗恶性肿瘤”，将扶正法运用于肿瘤的证治中，取得了良好的疗效。导师尤其对于肺癌的辨治倾注了大量的心血，颇有心得。

1 治病求本，扶助正气

刘嘉湘教授认为，肺癌之为病，主要是由于正气虚损，阴阳失衡，六淫之邪乘虚袭肺，邪滞胸中，肺气月贲郁，宣降失司，气机不利，血行受阻,津液失于输布，聚津为痰，痰凝气滞，瘀阻络脉，痰气瘀毒胶结，日久形成肺部积块。正如《杂病源流犀烛》中所谓：“邪积胸中，阻塞气道，气不得通，为痰……为血，皆邪正相搏，邪既胜，正不得制之，遂结成积而有块”，总结了肺癌的病机发展。因此，肺癌是一种因虚而得病，因虚而致实，全身属虚、局部属实的疾病，虚为病之本，实为病之标。肺癌的病因为正气内虚，邪毒蕴结。正虚不仅是肺癌形成的内在依据，同时也是病情发展、演变的关键所在。正气不足，正不遏邪，必会助长癌毒的发展，使病情愈加深重。导师谨从“治病必求于本”的理念，坚持将扶正法贯穿于肺癌治疗的始终。

2 扶正培本，辨证为先

刘师指出：辨证论治是中医治疗肺癌的首要原则。明代李中梓曾言：“病不辨则无以治，治不辨则无以痊”。刘师秉承前贤，坚持以脏腑、气血、阴阳等八纲辨证为先，并结合邪实之痰凝、毒聚、气滞、血瘀的不同情况，依证施治，从而达到平衡阴阳，正气自复，“瘤去人存”的目的。刘师强调“疗肺癌不离乎肺，然不止于肺”，辨正虚要确定具体的脏腑，本病病位主脏属肺，但与脾、肾密切相关，亦可及肝。即便受损脏腑相同，亦有阴阳气血的差异。临证需详细辨别，分而论治。鉴于邪实的不同性质，分别施以软坚散结、清热解毒、理气活血的治法，使聚结之邪气无以遁形，人体之正气得到眷护。此外，辨清机体当前邪正虚实的对比状况也十分重要，可以为决定施行攻补的时机及攻补的力度等细则提供依据。

3 扶正治癌，阴阳为纲

刘师认为，阴阳失衡所致的机体内环境的变化是肺癌发生、发展的基础。只有明晰肺癌患者本已失衡和因治疗所带来的新的阴阳失衡的状态，真正掌握好平衡的原则，进行有效的调节，才能使机体获得新的平衡，促使恢复健康。并且指出无论肺癌的临床表现如何错综复杂，都可以以阴阳为总纲加以分析、整理，进而指导临床施治。对于阴阳失调的病理变化，《素问·至真要大论》中指出：“谨查阴阳所在而调之，以平为期。”因而，在肿瘤的诊治过程中，导师始终强调明辨寒热、厘分阴阳是辨证的关键，而平衡阴阳不仅是治疗的最终目的，同时也是取得疗效的重要保证，这是其辨治肿瘤的思想核心。

4 扶正培本，重视脾肾

刘师认为，肺癌患者正气的强弱与脾肾两脏关系最为密切。肾为先天之本，内藏元阴元阳，脾为后天之本，百骸之母，气血生化之源。先后天不足，则正气必然匮乏，脏腑功能减退，易患癌瘤。故临证治疗时，导师不仅注重本病之所在，重视肺脏的不足，对肺气的宣降及所用药物的归经十分留意，而且深谙肺脾肾三脏病机上的相互作用，特别关注脾肾对本病的重要意义，辨治必以脾肾为重。肺癌发展到晚期阶段，大多经过多种疗法攻邪，正气难免受戕。手术和化疗最易损伤脾肾，放疗和反复化疗最易伤阴及伤阳，因而常常表现一派脾肾两虚之征象。在辨证论治时，健脾益肾便成为导师最常用的扶正培本法之一。

5 扶正祛邪，标本兼顾

《医宗必读》曰：“正气与邪气，势不两立，一胜则一负”。导师认为单纯地扶正或是祛邪在肺癌的治疗中都是不可取的。扶正与祛邪，两者相辅相承，辨证统一，不可偏废。因而，确立了扶正与祛邪、标本兼治的肺癌治疗基本原则。在治疗过程中，强调根据肺癌病程的长短、病情的轻重以及患者的临床表现进行辨证而确定扶正与祛邪的主次，所谓“急则治其标，缓则治其本”。一般而言，肺癌早期，病程尚短，病情较轻，以标实为主，治当攻邪为主，辅以祛邪；疾病发展至晚期，则多以正虚为主，治当扶正为主，祛邪为辅。刘师认为只有坚持辨证、谨守病机，抓住病变主要矛盾和矛盾的主要方面，正确处理扶正与祛邪的辨证关系，使扶正与祛邪有机地结合，立足于扶正，以祛邪为辅，才能紧紧把握治疗肿瘤的主动权，才能体现中医辨证施治肿瘤的特色与优势。另外，导师临证时非常注意细节，常选用经药效学证实具有抑瘤和扶正双重作用的中药，以达到事半功倍的效果。

6 病例举例

朱某，男，81岁，退休。初诊时间：2009年1月21日。主诉：发现右下肺占位1月余,反复咳嗽1月余。现病史：患者在2008年12月无明显诱因下出现咳嗽明显，咯痰色白，后至附近地段医院就诊，摄胸片示：右肺占位。2009年1月5日至肿瘤医院复查PET/CT示：右下肺结节，纵隔淋巴结转移，左肺小结节数枚，转移可能。前列腺增生伴钙化，FDG代谢异常增高。因患者年龄较大，不宜放化疗，为求中医药治疗，求治于吾师刘嘉湘教授。刻下：咳嗽，痰多色白，气急，背部冷，手掌烫，大便日3～4次，欠实，夜尿3～5次，脉小滑，苔黄腻，质红中裂纹。证属肺阴亏虚，脾肾阳虚，痰毒内蕴。治拟：养阴清肺，健脾温肾，化痰解毒。方药：北沙参30 g，天麦冬各15 g，川石斛15 g，杏仁9 g，象贝母12 g，生胆南星30 g，石上柏30 g，石见穿30 g，白花蛇舌草30 g，夏枯草15 g，海藻15 g，生薏苡仁30 g，山药30 g，紫菀15 g，款冬花15 g，菟丝子15 g，补骨脂15 g，淫羊藿30 g，诃子15 g，鸡内金12 g，葫芦巴15 g。2诊：2009年2月4日。上方服14剂，现咳减痰少，大便已实，脉滑，苔薄，质红中裂纹。方药：原方去诃子，加红枣9 g。3诊：2009年2月11日。服上方1周，目前齿痛，咳嗽，痰多，胸闷，口干，溲频，脉细苔薄质红。证属肺阴不足，痰热恋肺。治拟养阴清肺，化痰解毒。方药：北沙参30 g，天麦冬各15 g，桔梗6 g，前胡12 g，象贝母12 g，莱菔子15 g，瓜蒌皮15 g，冬瓜子30 g，生薏苡仁30 g，石上柏30 g，石见穿30 g，白花蛇舌草30 g，八月札15 g，葶苈子15 g，紫菀15 g，地龙30 g，僵蚕15 g，鸡内金12 g，黄芩9 g，半夏9 g。4诊：2009年2月25日。服上方14剂，药合度，咳嗽轻减，痰多，色白，仍觉头胀，齿痛，口干，怕冷，夜间尿频约4～5次，脉细尺弱，苔薄质红。证属肺阴亏虚，肾阳不足。治拟养阴清肺，温肾助阳，引火归元。方药：原方去黄芩、桔梗、冬瓜子，加胡颓叶15 g，菟丝子15 g，淫羊藿15 g，杏仁9 g，怀牛膝9 g。随访至今年10月初，患者肺部病灶较前缩小、数目减少，CYFRA21-1下降至正常范围。

按：肺癌属中医学“肺积”范畴，是一种全身属虚局部属实的病证。中医认为肺为娇脏，喜润而恶燥，邪毒袭肺，极易耗伤肺气，灼伤肺阴，造成阴虚内热或气阴两虚的病理变化，故临床上肺癌患者的虚以阴虚、气阴两虚为多见，病久正气愈虚，伤及脾肾，终成阴阳两虚之证。本例患者为典型之上盛下虚、肺阴虚于上、肾阳虚于下的案例。1诊时，患者出现大便欠实、夜尿频多的临床表现，辨证属脾肾阳虚之候，治以淮山药、补骨脂、菟丝子、淫羊藿、葫芦巴等健脾补肾温阳，配合北沙参、天麦冬、川石斛养阴益肺，白花蛇舌草、石上柏、石见穿清热解毒，生胆南星、夏枯草、海藻化痰软坚，款冬花、紫菀、杏仁、象贝母止咳化痰，诃子涩肠、止咳，鸡内金健脾消食。2诊时咳嗽、咯痰减轻，大便成形，故去诃子，加入健脾补益之大枣，并调和诸药。3诊时癌毒内存，日久化热，阴津受灼，炼液为痰，终成痰热恋肺之证，刘师用前胡、象贝母、莱菔子降气祛痰，冬瓜子、黄芩、半夏清肺化痰，葶苈子泻肺消痰与桔梗宣肺豁痰配合，一升一降，紫菀化痰止咳，僵蚕、地龙化痰通络，加之宽胸理气之瓜蒌皮、八月札，相得益彰。4诊时出现头胀、齿痛、口干等虚火浮越之证，故去性升之桔梗及寒凉之黄芩、冬瓜子，加入菟丝子、淫羊藿温肾助阳，温而不燥，怀牛膝引火归元，胡颓叶温肾纳气、止咳化痰，共奏养阴清肺，温肾助阳之功。刘师治肺癌多以益气养阴扶正以治其本，清热解毒化痰散结祛邪以治其标，标本兼顾，共奏补虚扶正、祛邪除积之功。