不同剂量贝那普利对慢性心力衰竭患者血清 NT-proBNP水平及左心室射血分数的影响

彭文君 方胜先 贺献芝 欧阳锡华 刘淑意 (深圳市龙岗中心医院心内科,广东 深圳 518116)

ACEI为心力衰竭治疗的基石和首选药物,有 39个临床试验研究了 8 038例慢性心衰患者在使用 ACEI后死亡率下降24%。在心力衰竭药物的对照研究中,使用中等剂量的 ACEI与大剂量 ACEI比较在改善症状和降低死亡率方面两者无差别,但确切剂量未明确说明,造成在不断加量至靶剂量的同时出现肾功能受损等负面效应概率增大。本研究观察在标准心衰治疗方案基础上应用不同剂量贝那普利规则治疗 3个月和 1年后对慢性心衰治疗效果的影响,以指导临床用药。

1 材料与方法

1.1 研究对象 从 2008年 4月开始选择符合中华医学会心血管分会推荐的心力衰竭临床评定标准。NYHA分级Ⅱ ～Ⅲ级,左室射血分数 30%～45%,除外:(1)近 3个月急性心肌梗死,(2)严重心脏瓣膜病,(3)收缩压 ＜90 mmHg,(4)终末期心衰,(5)使用 ACEI类药物禁忌证,(6)慢性阻塞性肺病,(7)各类恶性肿瘤。其中男 55例,女 45例,年龄 60～84岁,平均(71±8)岁,病因包括:冠心病 65例,高血压性心脏病 15例,扩张型心肌病 10例,瓣膜性心脏病 10例。

1.2 方法 随机分为:贝那普利5 mg/d(A组、25例)、贝那普利 10mg/d(B组、25例)、贝那普利 15 mg/d(C组、25例)以及贝那普利 20mg/d(D组、25例)共四组。

在常规治疗(β受体阻滞剂、利尿剂及洋地黄等标准慢性心力衰竭方案以及对原发病内科治疗)基础上,起始剂量2.5～5 mg/d,依据每 2w增加 2.5mg/d的原则,规则治疗 3个月和 1年后检测 NT-proBNP及左室射血分数(LVEF)。

NT-proBNP测定采用电化学发光双抗体夹心免疫法,仪器为瑞士罗氏(Roche)公司的 Elecsys 2010,采用罗氏 Elecsys proBNP试剂盒,检测范围 5～35 000 pg/ml,批内误差 2.2% ～5.8%。

采用飞利浦-IU22-2型彩色多普勒超声诊断仪,探头频率2.5～6.0 MHz,取心尖四腔切面用单平面改良 Simpson法测定LVEF。

1.3 统计学分析 采用 SPSS13.0统计软件,测定值用±s表示;多组均数间的比较采用方差分析。

2 结 果

2.1 随访情况 入选 100例患者中A组有 1例死亡;B组 1例因依从性差退出实验;C组 1例因血压低不能耐受,2例因肾功能恶化中途退出试验;D组 2例因血压低不能耐受,3例因肾功能恶化中途退出试验。最后实验完成共 90例。

2.2 治疗 3个月后,各组 NT-proBNP及 LVEF比较 治疗 3个月后四组 NT-proBNP及 LVEF均较治疗前改善,但 5 mg/d治疗组与其他三组比较差异有统计学意义(P＜0.05),其他三组之间无统计学差异,说明 5 mg/d治疗组降低 NT-proBNP和提高 LVEF效果较其他组差,其他三组在3个月内疗效相当。

2.3 治疗 1年后,各组 NT-proBNP及 LVEF比较 治疗 1年后 5 mg/d治疗组与 3个月时 NT-proBNP及 LVEF比较无统计学差异,余三组均有改善;但 10 mg/d组与其他两组比较差异有统计学意义(P＜0.05),而 15、20 mg/d组之间无统计学差异,说明治疗 1年后,15、20 mg/d降低NT-proBNPP以及提高LVEF效果相当,较其他两组改善明显。

表1 四组贝那普利治疗 3个月和1年后的 NT-proBNP水平(pg/ml,n=25)

表2 四组贝那普利治疗 3个月和1年后的 LVEF水平(%,n=25)

3 讨 论

CHF患者体内的肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)和交感神经系统兴奋性增高,多种内源性的神经内分泌和细胞因子激活,其长期、慢性激活促进心肌重构,加重心肌损伤和心功能恶化,又进一步激活神经内分泌和细胞因子等,形成恶性循环。因此,治疗心衰的关键就是阻断神经内分泌的过度激活,阻断心肌重构〔1〕。

贝那普利属于血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)中的一种,通过竞争性地阻断血管紧张素(Ang)Ⅰ转化为 AngⅡ,抑制RAAS和交感神经系统的兴奋性,同时抑制心脏组织内的RAAS,从而改善和延缓心肌重构,达到治疗心衰的目的。

NT-proBNP是 BNP的前体肽链结构的 N末端产物,和 BNP是等摩尔分泌的,但比 BNP更稳定、半衰期更长〔2〕。Emdin等〔3〕证实 NT-proBNP在心衰早期诊断方面优于 BNP。NT-proBNP是慢性心衰所有死亡率的最好预测因子和次级终点的最后预测因子,其变化水平可预示死亡率或再入院的可能性:(1)NT-proBNP水平升高 ＞30%的患者死亡率大约增加 1倍;(2)住院期间 NT-proBNP水平升高≥30%的患者,负面事件的发生率最高;(3)NT-proBNP水平下降＞45%的患者比升高 ＞30%的患者死亡率明显降低;(4)基础状态下,NT-proBNP水平低的患者,3年的死亡率 ＜10%〔4〕。

最近 Jourdain等〔4〕随机将 220例 NYHA心功能Ⅱ ～Ⅲ级CHF患者分为两组,在初始治疗相同的情况下一组根据临床症状调整药物,一组每月检测 1次 BNP,3次后每 3个月检测 1次,根据 BNP是否下降调整药物。两组均随访 15个月,观察终点是心脏事件(因心衰导致的死亡或再入院)的出现,结果BNP组的心脏事件显著少于常规组(24%vs.52%,P＜0.001),说明以 BNP水平为指导进行心衰治疗更安全有效,以上结果为NT-proBNP客观检测提供了临床依据。LVEF为传统的左室收缩功能观察治疗,具有方便、简单的特点,但由于人为测量水平差异,造成检查结果有差异,故结合 NT-proBNP结果可更加客观量化心衰程度。

本研究样本量以及分组虽偏少,追踪时间也仅 1年,但通过数据可得出结论,15 mg/d贝那普利远期疗效明显,既能有效改善心衰,也能避免长期使用大剂量ACEI带来的如肾功能下降等负面效应,减轻患者经济负担。

1 Braunwald E,Bristow MR.Congestive heart failur fifty years of progress〔J〕.Circulation,2000;(20 Supp l 4):IV14-23.

2 Balion C,Santaguida PL,Hill S,et al.Testingfor BNPand NT-proBNPin the diagnosis and prognosis of heart failure〔J〕.Evid Rep Technol Assess(Full Rep),2006;(142):1-147.

3 Emdin M,Passino C,Prontera C,et al.Comparison of brain natriuretic peptide(BNP)and amino-terminal proBNP for early diagnosis of heart failure〔J〕.Clin Chem,2007;53(7):1289-97.

4 Jourdain P,Jondeau G,Funck F,et al.Plasma brain natriuretic peptideguided therapy to improve outcome in heart failure.the STARS-BNP multicenter study〔J〕.Am Coll Cardiol,2007;49(16):1733-9.