我国老年人医疗服务现状及医疗服务需求

王荣欣 秦 俭 汤 哲 (首都医科大学宣武医院急诊科,北京 00053)

按照联合国确定的“60岁以上人口占总人数的 10%即为老龄化”的标准,我国于 1999年 10月已进入老龄化国家的行列,目前正以 3%的速度递增,2000年我国 60岁以上老年人口总数达到 1.3亿,约占总人口的10.5%;2004年达到 1.5亿,占总人口的 12.4%;据推测,2025年将达到 20.0%,2050年将达到 25.5%〔1,2〕。老龄问题成为一个不可回避的重要问题,老年人特定的生理决定了其对医疗服务需求较其他年龄阶段的人群显得尤为突出。

1 我国人口老龄化的基本特点

1.1 老年人口发展速度加快 进入 80年代后,我国老年人口以 3.2%的年增长速度增长,80岁以上高龄老人正以 5.4%左右的速度增长,90岁以上高龄老人以 7.1%的速度增长。据统计,我国人口结构由成年型迈向老年型只用了 18年,而英国用了 45年,瑞典用了 85年,法国用了 115年〔1,2〕。

1.2 老年人口绝对数量大 我国是世界上拥有老龄人口最多、老龄化最快的国家。第五次全国人口普查数据显示,目前我国 60岁以上人口为 1.31亿(占总人口的 10%)约占世界老龄人口的 1/5。占亚洲老龄人口的 1/3〔2〕。

1.3 不同地区老龄化程度和比重不同 21世纪是人口老龄化的世纪,我国老龄化的一个突出特点就是许多大中城市先于乡镇农村进入人口老龄化。例如,1997年上海 1 300万人口中,60岁以上的老年人口有 230万,占人口总数的 17.66%;武汉市 1999年 60岁以上老年人口已达 82万,占总人口的11.0%,到 2000年底,南京市(六城区)的老年人口为 4 018万,占总人口的比例为 14.44%〔3〕。

1.4 我国的老龄化发展优先于国民经济发展 发达国家是在基本实现现代化的条件下进入老龄社会的,属于先富后老或富老同步,而中国则是在尚未实现现代化,经济尚不发达的情况下提前进入老龄社会的,属于未富先老。发达国家进入老龄社会时人均国内生产总值一般都在 5 000～10 000美元以上,有足够的时间和经济能力担负起老年人对医疗和社会援助日益增长的需要。即使如此,随着高龄化的快速发展,也越来越感到力不从心,难以应付。而中国的老龄化是在经济不发达的情况下经过计划生育,控制人口的出生率在短时间内发展起来的。目前人均国内生产总值才刚刚超过 1 000美元,仍属于中等偏低收入国家行列,应对人口老龄化的经济实力还比较薄弱。老龄化的匆匆到来给我国的经济、社会、政治、文化、公共卫生等方面的发展带来了深刻影响,庞大老年群体的养老、医疗、社会服务等方面需求的压力也越来越大。

2 老年人对卫生服务利用的特点

人口老龄化是影响医疗卫生服务需要的重要因素,因为人均医疗费用和年龄密切相关。根据经合组织(Organisation for Economic Co-operation and Development,OECD)国家用于测算卫生总费用的计量经济学模型,65岁以上人口人均医疗费用大约是 65岁以下人口医疗费用的 2～8倍〔4〕(如表 1)。据统计,一个 60岁以上的老年人的医药费用将用占其一生医药费的 80%以上。美国医疗费用增长中 7%是由人口老化所致。在日本,65岁以上老人的医疗费用是一般人群的 4.6倍。中国的调查也显示,65岁以上年龄组医疗服务要明显高于其他各年龄组的要求。因此,我国尤其是大中城市的人口老龄化,面对的首要问题就是老年人的医疗卫生问题。

表1 OECD国家各年龄组医疗费用权重表

2.1 老年人慢性病患病率及疾病谱发生改变 根据卫生部资料统计,我国慢性病的患病率为 17.0%,其中 60岁以上人群的患病率是一般人群的 2.3～3.2倍,达 53.9%,60%以上的老年人同时患有一种以上的慢性疾病〔5〕。北京市老年病医疗研究中心 2000年对北京城乡地区抽样调查结果亦表明,老年人各种慢性病的患病率达 73.7%,而且随着年龄增长老年人一人多病的数量在增加。从对同一人群 5年随访的结果可以看到,身患两种以上疾病者从 1992年的 35.3%增至 1997年的41.9%〔6〕。且随着现代医学科技的发展,生活方式的改变,疾病谱的结构亦发生了很大的变化,老年人更多地被日益上升的心脑血管、糖尿病等慢性病所困扰,据 2003年全国人口抽样调查显示:老年人群体的患病病种以高血压、心脏病、糖尿病、脑血管病、慢性支气管炎为主〔5〕。北京市对城乡 2 487名 60岁及以上的老年人调查表明,高血压患病率占 62.0%,冠心病占31.3%,脑血管病占 20.3%,糖尿病占 15.1%,慢性支气管炎占11.8%〔7〕;南京市鼓楼区 2005年对 8个社委会 1761人的随机抽样调查表明 60岁以上的人口占 47.2%(832/1761),52.7%患有高血压,21.0%患有糖尿病,29.6%患有冠心病。同时患有 2种疾病者为 21.5%,同时患有 3种疾病的为 5.8%〔8〕。

2.2 门诊利用 2003年第三次全国卫生服务调查显示,普通人群城市的 2 w患病率为 15.3%。2w患病就诊率为 17.0%,而城市老年人 2 w患病率为 39.7%,2 w患病就诊率为28.0%〔5〕,明显高于普通人群。各个城市又有不同,武汉市1998年老年人 2 w患病率为 30.2%,2 w就诊率为 33.1%,年人均就诊次数为 7.1次,人均门诊费用 785.48元〔9〕。广西2003年城市老年人 2 w患病率为 28.2%,2 w患病就诊率为37.9%,年人均就诊次数为 8.5次,人均门诊费用 157.8元〔10〕。

2.3 住院利用 北京市老年病医疗研究中心(宣武医院)统计显示,1998年住院总病例中 15%为老年人,1996年上升为33.3%,2001年达 60%。由于老年人患病的多样性、复杂性,老年人平均住院时间长,是非老年人的 1.8倍。患慢性病的老年人中,有 10%～13%每年需要住院治疗〔11〕。

2.4 医疗保障体系 我国过去和现行的医疗保障体系造成了同城市内、城市和农村之间老年人享受医疗保障福利存在差别。在城市,离休和单位只能依靠家庭子女,农村老人则只能依靠家庭。北京市老龄问题研究中心 1999年调查显示仅有31.3%的老年人看病没困难,列入困难问题首位的是经济困难,其次为个人行动的不便、无人陪同就诊等。在享受离退休待遇的老年人中有 25%的人把生病没钱就医列为最担心的问题〔11〕。

2.5 从就诊地点的选择来看 昆明市老年人就诊选择省级医院占 46.5%、单位医务所占 20.5%和私人诊所占 19.0%,社区卫生服务站占 1.6%;选择省级医院住院者占 73.3%,市级和区级医院分别占 11.2%和 10.3%〔12〕。 2005年南昌市对 60岁及以上的老年人问卷调查表明选择三级医院就诊者占 75.4%,社区卫生服务站占 3.5%〔13〕。

从老年人的门诊、住院医疗卫生服务利用状况来看,可以认为城市老年人医疗卫生服务需求增长,目前仍然以大医院为首选就医方式,对社区卫生服务站的利用则非常低。而我国养老的特点是以家庭养老为主,社区是老年人生活的基本环境。因此解决老年医疗保健的基点应放在社区。

3 我国城市老年社区卫生服务的现状及问题

3.1 老年人对社区卫生服务的需求及利用状况 老年人口对社区卫生服务的需求是多方面的。从总体看,希望能得到经常的医疗照顾、上门医疗服务,得到有关常见病多发病的医疗保健信息,有固定的保健医生并经常与之交流者,分别占 33.9%、27.5%、24.0%和 14.6%。从需求的具体服务项目看,依次为定期查体、健康咨询、老年保健与营养指导、家庭病床、专家服务、家庭护理与康复、托老与临终服务〔14〕。社区卫生服务正好迎合了老年病人的需求,但调查显示:昆明市老年人选择省级医院就诊占 46.5%、社区卫生服务站仅占 1.6%,南昌市社区卫生服务站占 3.5%〔12,13〕。

3.2 现有社区卫生服务存在的问题 中科院院士钟南山教授曾对媒体表示:社区除了缺少全科医生外,医务人员普遍素质都不太高,如果社区医生培训跟不上,医生的诊疗水平有限,市民还得去大医院,看病难的问题还是没法解决〔15〕。

3.2.1 社区卫生服务人力资源障碍 通过对现有社区卫生机构的人力资源状况进行调查,发现社区卫生人员在观念和态度、知识技能、结构配置、教育培训和稳定性等方面都存在着一些问题,严重影响着社区卫生服务的生存和质量。

3.2.1.1 观念、认知和态度问题 部分管理人员对社区卫生服务重视程度不够,阻碍了社区卫生各项工作的开展。由于政策和经济等原因,社区卫生服务机构和上级卫生机构的功能定位没有细化,服务内容有重叠部分,导致各级卫生机构存在着对于有收入的工作重复开展和抢夺开展、对于无收入的公共卫生功能则互相推诿等现象。人员存在被分流、被遗弃的心理包袱,对工作缺乏积极性;观念上尚不能适应医疗模式的转变以及医疗卫生机构功能调整,重业务轻管理和培训、重医疗轻预防、重有收入业务轻无收入业务。

3.2.1.2 人员配备不合理 目前,高素质的人才大部分集中在二、三级医院,社区医务人员普遍存在年龄结构不合理,中高级人才缺乏,学历水平低等问题。杨茉等〔16〕对 1997年 ～2000年天津市 6个区各基层医疗单位目前正从事全科医疗工作的医务人员的调查发现全科医学工作人员,年龄在 40岁以上者所占比重,除南开区为 44.4%以外,其余各区均在 50%以上,其中以河东区最高,达到 72.3%。20～29岁的新生力量所占比重以河东区为最低,仅占 8.5%,其余各区在15.4%～37.0%之间。说明人员年龄趋于老化,急需补充新生力量。另外,李静〔17〕等对全国 11个省、直辖市的 508个社区卫生服务站的人力资源现状进行调查显示:社区卫生服务站医师的学历结构以大专为主,占44.54%,大学本科及以上学历者占 19.89%,中专和无专业学历者占 35.57%。医师的职称构成以初级职称和中级职称为主,分别占 43.84%和 42.19%,拥有高级职称的医师所占比例为 12.33%,无职称的医师占 1.64%。以上均严重阻碍社区卫生服务的健康发展,尤其是目前无法完全胜任危重症患者从三级医院出院后的康复及医疗工作。

3.2.1.3 全科培训工作开展不力 虽然我国很多地区已经开展了对社区医务人员的培训工作,但本次研究发现,实际的培训中存在着一些问题。杨珺,杨兴华等人在全国选择了北京市、江西省和江苏省 3地区开展定性访谈,指出:目前,虽然全国各级卫生行政主管部门相继开展了不同形式的岗位培训和转岗培训,各社区卫生服务机构医务人员也参加了培训,但相对于社区医护人员的总体数量而言,受训人数相对较少,培训的机会还远远达不到预期的要求〔18〕。另外,培训工作自身也存在问题。培训时间长短不一;师资、教材、教学基地缺乏,不能满足要求;培训的针对性、培训的方式、培训的内容安排、对受培训人员的考核等不严格;培训质量参差不齐。培训工作开展不利,直接影响到社区医务人员整体素质的提高和社区卫生工作的持续发展。

3.2.1.4 社区卫生服务人员稳定性差,人才流失严重 有主观、客观两方面的原因。主观上,社区卫生医务人员认识不到位,甚至对社区工作存有偏见;不习惯“走村串户,登门入室”的服务方式,工作不安心,不主动。客观上,社区卫生服务机构大多属于一级医疗机构,机构中的医护人员职称低,工资少,奖金低,福利水平也低。职称评定的名额少,高级职称的评定限制太多,没有鼓励优惠政策。

3.2.2 服务内容、服务方式没有实质性的变革 社区卫生服务的重点是对所负责的社区人群提供医疗、预防、保健康复和健康教育等综合性的卫生服务。其职责是负责一般伤病的治疗,开设家庭病床,提供家庭卫生服务;提供医疗信息和转诊服务;提供急性病人出院后的家庭恢复期的服务;向上级主管部门报送卫生信息等。这些服务项目中,大部分需要社区卫生中心主动向居民提供,家庭病床和病后康复更需要服务上门,这需要服务中心与居民建立密切的联系,定期沟通。然而,当前大多社区服务中心还是以门诊方式提供卫生服务,不能满足社区卫生服务需求。

3.2.3 附近社区卫生机构不是医疗保险指定机构 调查显示,目前南京市只有 28.6%的社区卫生服务机构为医疗保险定点单位〔19〕,居民不愿意去社区卫生服务机构就诊的原因,在汤哲等人的调查中显示此点排在第一位〔7〕。所以应制定相应的政策,将符合条件的社区卫生服务机构作为基本医疗保险定点单位,引导社区居民合理利用卫生资源。

3.2.4 社区医疗设备缺乏 对社区卫生服务站、中心仪器配备状况调查发现,由于经费缺乏,许多机构无力购买配套的仪器设备,造成仪器数量少或是仪器缺乏,直接影响到社区卫生服务工作的正常开展。

维护老年人的健康,提高老年人的生活质量是我国的一项长期奋斗目标,发展社区卫生服务,提倡“大病上医院,小病去社区”的医疗模式是努力的方向。现阶段如何进一步提高社区医疗水平,真正解决人们,尤其是老年人“看病难、看病贵”将是未来研究的课题。

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