27例Pilon骨折治疗的疗效分析

万 权 (荆州市荆州区八岭山卫生院,湖北荆州434000))

Pilon骨折也称为胫骨远端平台骨折或胫骨远端爆裂骨折,是指累及胫骨下关节面的胫骨下段骨折,可能同时伴有内踝、外踝或后踝骨折。多由于能量的旋转暴力或车祸、高处坠落的高能量轴向压约定俗成暴力引起。其中多为开放性损伤或伴有严重的软组织闭合性创伤。骨折可有明显的干部骺段或关节面粉碎,并向骨干延伸。其中85%的患者伴有腓骨或距骨骨折,骨折极为不稳定,并有不同程度的软组织损伤,如治疗不当,易出现骨不连、骨髓炎、软组织的坏死和感染等,对踝关节的功能产生很大影响,同时病残率高,是当前最富有挑战性难题之一[1]。笔者自2003年7月至2008年12月共收治Pilon骨折患者27例,均取得了满意疗效,现报道如下。

1 对象与方法

1.1 一般资料

本组27例,其中男性18例,女性9例。平均年龄37岁 (18～50岁)。其中Redir-AugOwer分型[2],Ⅰ型3例,Ⅱ型18例,Ⅲ型6例。致伤原因:车祸伤12例,高处坠落伤9例,重物砸伤6例。开放性骨折4例,闭全性骨折23例,合并腓骨骨折20例。

1.2 手术方法

对于开放性骨折患者均采取一期清创缝合,所有入院患者均拍摄踝关节正侧位片及CT三维重建,以了解局部骨折情况及关节粉碎、塌陷及劈裂程度,再根据其具体情况制定相应的手术方式。

23例闭合性骨折患者治疗,其中9例局部软组织肿胀不明显患者,均在12h内进行急诊骨折切开复位内固定术;对软组织肿胀严重的患者首先进行跟骨骨牵引固定,待局部软组织肿胀消除及局部软组织稳定后再进行内固定手术。手术分三步:①复位固定腓骨。取踝关节外侧切口,将腓骨骨折解剖复位,钢板或克氏针临时固定,恢复胫骨远端的长度。②恢复关节面的平整。根据胫骨无端关节面主要骨块的位置和伤口位置,选踝关节前侧入路或后外侧入路,暴露胫骨远端关节面,直视下将主要骨块复位,克氏针临时固定,C臂X线机监视下复位满意后松质骨螺钉固定。③复位胫骨骨折端至对位对线满意后,进行钢板固定骨折断端。

4例开放性骨折患者治疗分两阶段:第一阶段给予跟骨牵引,2例行急诊清创,经换药后闭合创面。2例行持续负压吸引7～10d,待创面干净及感染控制长出新鲜肉芽后,植皮修复伤口周围缺损的软组织;第二阶段采用超关节外固定支架固定,手术分三步:①复位固定腓骨。②采用小切口有限切开剥离,C臂X线机监视下用克氏针或小骨膜剥离器撬起塌陷的关节面,恢复关节面的平整。③超关节外固定支架固定骨折。④取自体髂骨或同种异体骨植骨填补胫骨干骺端骨质缺损。

1.3 术后处理

术后常规预防性使用抗生素,抬高患肢于布朗氏架上,使用脱水消肿药物,术后3d开始鼓励患者进行患侧足趾和膝关节的功能锻炼。采用组合外固定治疗的患者根据骨折的影像学资料及临床随访情况决定下床活动和负重的时间,一般6～8周开始部分负重,3～6个月后逐渐负重并拆除外固定支架。采用超关节外固定支架固定治疗的患者术后即行足趾屈伸锻炼,并根据骨折粉碎情况一般术后2～4周每天放松远侧方向关节2次,活动踝关节。6～8个月后根据骨折的影像学资料及临床随访情况考虑是否拆除外固定架,支架拆除后立即行踝关节功能锻炼,防止关节僵硬,可扶拐行走。

1.4 术后疗效评定标准

采用Mazur等[3]制定的踝关节症状与功能评分系统评分,优:＞92分,踝关节无肿胀,正常步态,活动自如;良:87～92分,踝关节轻微肿痛,正常步态,活动度可达正常的3/4;可:65～86分,活动时疼痛,活动度仅为正常的1/2,步态;差:＜65,行走或静息痛,活动时仅为正常的1/2,跛行,踝关节肿胀。

2 结 果

术后27例均获得了随访,随访时间6～24个月,平均18个月。根据Mazur踝关节症状和功能评分系统评分,优7例,良14例,可2例,差4例。本组踝关节症状与功能评分优良率为72.4%。本组病例无一并发深部软组织感染或胫骨外露,仅2例出现伤口轻度感染,经换药和使用抗生素后伤口逐渐愈合。其中3例差者并发创伤性关节炎和踝关节僵硬,最终选择进行踝关节融合术。

3 讨 论

3.1 骨折治疗原则

Ruedi倡导治疗Plion骨折应遵循AO/ASIF原则,即恢复伤侧腓骨长度,胫骨端关节面解剖复位,骨缺损区域植骨,支撑钢板内固定以及早期功能锻炼等。我们在此基础上总结为:尽可能少的软组织剥离和细致的软组织保护,轻柔的手术操作,适合的内固定和早期活动、晚期负重等。

3.2 骨折手术时机和方式的选择

Pilon骨折作为难治疗的骨折之一,作者认为应根据Plion骨折软组织操作情况来决定手术时机,正确判断和处理软组织操作对Plion骨折的治疗尤为重要。具体情况根据伤情而定,若软组织条件好,肢体肿胀轻,可在伤后12h内急诊手术;如果局部软组织肿胀较重、软组织条件差且伴有张力性水泡者以及严重的开放性骨折者 (先行彻底清创,闭合创面),均行跟骨牵引,抬高患肢,使用抗生素、消肿药物以及局部物理治疗5～7d,待肿胀消退、软组织条件改善后再行手术治疗。本组23例闭合性骨折中9例在伤后12h内行急诊手术,14例先行跟骨牵引力7～10d后再行内固定,4例开放性骨折均行跟骨牵引力4d,有2例急诊清创,2例行清创缝合、局部植皮术后行超关节外固定支架固定骨折。Plion骨折由于嵌压常伴有骨缺损,手术时应积极采取植骨手段,填充骨缺损 (尤其是骨干与干骺端移行处缺损),可以促进骨折愈合和增加骨折稳定性。全层髂骨块髓内植骨为复位的关节面提供最大程度的承托力,在填充骨缺损的同时,更重要的是为内固定螺钉提供咬合点或支撑点[4]。

3.3 并发症的防治

Plion骨折尤其是高能量创伤的Plion骨折,并发症的发生率很高,可达45.1%[5]。手术操作中避免对线、复位不良以及尽可能少损伤软组织、防止螺钉穿透软骨关节面非常重要,加强外固定和植骨避免因骨缺损和严重粉碎性骨折导致的内固定失败。早期并发症可利用腓骨肌覆盖腓骨,外侧腓骨伤口用游离植皮覆盖,以保证胫骨伤口无张力缝合。Ⅲ型Plion骨折软组织损伤,应在处理伤口、水肿消退后延期手术。晚期并发症的治疗比较困难,对于关节功能不能重建者,可以考虑行关节融合术,但应严格掌握其适应症和谨慎实施。笔者认为对关节活动较多且操作严重的中青年患者可在一定程度上考虑进行踝关节融合术以减少患者术后关节疼痛。

由于Plion骨折属于高能量轴向压缩暴力引起骨折,因此多合并局部软组织损伤且术后并发症较多,因此要求手术医生对每个患者都要进行个体化的治疗方案,以达到最大程度的保护软组织及最佳的手术效果,同时减少术后并发症的发生。Blauth提出了 “3P”生物学原则为我们提供了参考依据[6],即保持 (Preserve)骨和软组织血供,施行 (perform)关节面的解剖复位,提供 (provide)早期活动的内固定,从而为我们更好的进行Plion骨折手术治疗提供了思路,最大程度上减少术后并发症的发生,为患者提供良好的功能恢复。

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[3]卢世壁.骨科标准手术技术丛书一骨折(下)[M].辽阳:辽宁科技出版社,2005:46.

[4]Endres T,Grass R,Biewener A,et al.Advantages of minimally-invasive reposition,retention and llizarov fixation for pilontibial fractures with particular emphasison on C2/C3 fractures[J].Unfallchirurg,2004,107:273-284.

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[6]Blauth M,Bastian L,Krettlek C,et al.Surgical options for the treatment of severe tibial pilon fractures:a study of three techniques[J].J Orthop T rauma,2001,15(3):153-160.