有限切开复位锁定钢板内固定治疗Ⅲ型Pilon骨折15例

陈天均

(洪雅县中医医院骨科，四川 眉山 620360)

有限切开复位锁定钢板内固定治疗Ⅲ型Pilon骨折15例

陈天均

(洪雅县中医医院骨科，四川 眉山 620360)

目的：观察有限切开复位锁定钢板内固定治疗Ⅲ型Pilon骨折的临床疗效。方法：采用有限切开复位锁定钢板内固定治疗Ⅲ型pilon骨折15例，术后24h开始踝关节伸曲功能锻炼，4～6周扶拐部分负重。结果：术后2例切口边缘坏死，清除坏死皮缘，切口换药后治愈，其余病例切口甲级愈合。随访6～24月，平均12月，骨折全部愈合，愈合时间3～7月，平均4.5月。采用Mazur评分标准：优9例，良3例，可2例，差1例，优良率达80%。结论：有限切开复位锁定钢板内固定治疗Ⅲ型Pilon骨折疗效满意。

Pilon骨折；锁定钢板；有限切开

笔者从2008年1月至2010年10月采用有限切开复位、锁定钢板内固定治疗Pilon骨折15例，取得满意疗效，现总结报道如下。

1 对象与方法

1.1对象

本组15例中，男9例，女6例。年龄21～63岁。致伤原因：车祸伤7例，重物挤压伤4例，高处坠落伤4例。据Rüedi-Allgower分型[1]，全部为Ⅲ型病例，均合并腓骨下段骨折。

1.2方法

1.2.1术前准备 本组病例均延期手术，术前抬高患肢，跟骨骨牵引，应用甘露醇，七叶皂苷钠等药物消肿，常规CT检查，待软组织条件好转，皮肤出现皱褶后手术治疗。受伤至手术时间7～22d，平均11d。

1.2.2手术方法 首先取腓骨后外侧切口整复腓骨，1/3管型钢板或腓骨下端解剖钢板固定，再取踝关节前内侧入路，起自踝关节近端约3～5cm，沿胫骨嵴外侧切开至舟骨基底，与腓骨切口之间皮桥宽度不低于7cm，暴露胫骨关节面及部分干骺端，以距骨顶为模板，整复关节面及干骺端骨折，克氏针暂时固定，结合C-臂透视复位满意，经此切口向内踝和胫骨内侧面骨膜和深筋膜之间适当分离，选用长度合适的胫骨远端内侧解剖型锁定钢板沿此间隙紧贴骨膜逆行插入胫骨内侧皮下，钢板两端各用一枚克氏针临时固定，再次C-臂透视骨折对位对线情况满意，按微创方式，置入锁定螺钉固定，拔除克氏针，常规取足量自体髂骨移植。

1.2.3术后处理 术后24h开始踝关节伸曲功能锻炼，据骨折粉碎及固定稳定程度，4～6周扶拐部分负重，依X线检查情况决定完全负重时间。

2 结 果

术后2例切口边缘坏死，清除坏死皮缘，切口换药后治愈，其余病例切口甲级愈合。随访6～24月，平均12月，骨折全部愈合，愈合时间3～7月，平均4.5月。采用Mazur评分标准[2]：优9例，良3例，可2例，差1例，优良率为80%。

3 讨 论

Pilon骨折是累及胫骨关节面及干骺端的胫骨远端骨折，高能量损伤常导致Ⅲ型骨折，胫骨关节面塌陷、旋转，干骺端压缩、缺损，需手术治疗，其治疗难度大、预后差。目前手术方式：①有限切开复位内固定加石膏外固定；②有限切开复位内固定加外固定支架固定；③普通钢板内固定；④锁定钢板内固定。有限切开复位内固定加石膏或支架外固定术后需较长时间限制踝关节活动，导致关节僵硬、关节废用，普通钢板要求钢板与骨紧密贴附，依靠两者之间摩擦力发挥固定作用，用于干骺端及骨质粉碎、缺损部位拔钉率高，固定效果差。

3.1锁定钢适合于治疗Ⅲ型Pilon骨折

锁定钢板的特点适合于治疗Ⅲ型Pilon骨折：①钢板与螺钉锁定在一起，作为一种内固定支架，不需对钢板进行精确塑形，特别适用于骨质疏松或粉碎性骨折部位，可有效防止拔钉，内固定松动；②钢板与骨质之间有一定间隙，不致压迫骨质，最大限度保留骨皮质血运；③锁定钢板具成角稳定性，可防止骨折复位的丢失；④钢板下端多孔，多平面固定，提高了干骺端固定强度；⑤锁定孔可结合使用普通螺钉，对一些侧方移位骨块起到复位作用；⑥锁定钢板固定可靠，允许术后早期活动踝关节，促进踝关节功能恢复；⑦锁定钢板生物学性能优越，应力遮挡小，应力传导合理，有利于骨痂生长。

3.2采用有限切开复位的依据

胫骨下端缺乏良好的软组织覆盖，原发创伤及手术操作均可破坏软组织及骨质血运，导致术后感染、骨不愈、延迟愈合、皮肤坏死等并发症。切口的选择要求既达到关节面良好复位，又不致增加血运破坏，目前微创方式治疗Pilon骨折效果最佳，但微创方式对于Ⅲ型Pilon骨折不能保证关节面良好复位，仍需于踝关节前方另行切口，直视关节面复位[3]。本组结果表明，采用前内侧短切口有限切开复位关节面并置入锁定钢板，一个切口完成操作，组织损伤小，行之有效。

3.3手术注意事项

适当的手术时机取决于软组织损伤情况。Ⅲ型Pilon骨折大都软组织损伤严重，局部肿胀明显，水泡形成。急诊手术常致切口缝合困难，术后感染、皮肤坏死，甚至骨筋膜室综合症发生。待水泡干燥，软组织肿胀明显消退，皮肤出现皱褶时延期手术，安全性会大幅提高。应严格遵循Rüedi-Alljower的4个原则[4]：①腓骨重建；②胫骨关节面重建；③自体骨移植；④支撑钢板固定。腓骨的解剖复位，恢复其长度和轴线并坚强内固定至关重要，胫骨关节面复位需利用距骨顶为模板，按照外、后、内、前的复位顺序恢复关节面，前外侧骨块(chaput结节)与下胫腓前韧带相连，可作为关节面复位的基准。利用残存的干骺端骨质加自体髂骨重建干骺端，干骺端不需解剖复位，只需维持力线与长度。胫腓联合的精确对位对于踝穴的稳定发挥重要作用，胫腓骨复位后仍有胫腓联合分离者，予以螺钉固定。内踝部位皮下组织薄，皮肤弹性差，钢板贴附不良可引起术后疼痛，甚至皮肤坏死。本组2例术中钢板与内踝贴附欠佳，术后活动时刺激性疼痛，骨折愈合取出内固定后疼痛消失，故应注意内踝部位，必要时钢板需适当塑形，使之贴附良好。

[1]胥少汀，葛宝丰，徐印坎. 实用骨科学[M]. 北京：人民军医出版社，2005：800.

[2] Perren S M.Backgrounds of the technology of internal fixators[J]. Injury，2006，14(3)：291-294.

[3] 顾龙殿，姜新华，王永安，等. 锁定钢板微创内固定治疗胫骨pilon骨折[J]. 中国骨与关节损伤杂志，2008，23(4)：329-330.

[4] Thomas P Ri，Richard E B，Christoppher G M. 骨折治疗的AO原则[M]. 2版. 上海：上海科学技术出版社，2010：640.

10.3969/j.issn.1673-1409.2011.04.072

R683.42

A

1673-1409(2011)04-0161-02

2011-03-19

陈天均，男，主治医师，主要从事骨科临床工作。

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