以重度血小板减少为首发表现的系统性红斑狼疮28例临床分析

任宏波 (长江大学附属第一医院荆州市第一人民医院血液风湿科,湖北荆州434000)

血小板减少是系统性红斑狼疮 (SLE)的主要并发症之一,发生率约为7%～10%,其血液系统的损害仅次于肾脏损害居第二位,文献 [1]报道血小板减少的发生率为19%,但重度血小板减少 (≤20×109/L)仅为5%,其发病机制尚不清楚。我院2004至2008年共收治SLE 152例,其中以重度血小板减少为首发表现者有28例,占11.1%,现将其临床特点总结报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

28例SLE伴血小板重度减少患者中男2例,女26例,年龄8～62岁,病程7d～4年。诊断均符合美国风湿病学会 (ACR)修订的诊断标准。其中有1例患者8岁即出现血小板重度减少,后反复发作,多次给予丙种球蛋白、激素治疗,4年后再次发作血小板减少,最低仅2×109/L,出血严重,但没有SLE的其他系统表现,自身抗体谱均阴性,给予上述治疗无效,两月后出现间断抽搐、蛋白尿、关节痛,抗核抗体1∶640(+),抗DsDNA(+),行腰椎穿刺找到狼疮细胞而确诊为SLE并狼疮脑病。28例患者中有10例早期均缺乏SLE的典型表现,而诊断为原发性血小板减少性紫癜 (IT P),或早期为疑诊患者,仅有抗核抗体谱的异常,密切随访数年后而确诊。28例患者临床均有出血倾向,主要表现为皮肤、粘膜出血,仅4例出现内脏出血,为消化道出血及血尿,8例合并有贫血及白细胞减少,关节痛8例,皮肤粘膜损害4例,多浆膜腔积液2例,肾脏受损 (蛋白尿)4例,神经系统病变2例。

1.2 免疫学检查

抗核抗体阳性20例,滴度波动在1∶100～1∶1280,抗DsDNA阳性10例,抗Sm抗体阳性8例,补体C3、C4下降8例,血小板抗体 (PAIg)检测增高18例,本组病例未常规进行抗心磷脂抗体检测。

1.3 骨髓检查

骨髓穿刺术按常规进行,其中增生活跃25例,增生低下3例。计算每片50个巨核细胞中各型巨核细胞所占的百分比,有明显成熟障碍者20例,占71.4%。5例无明显成熟障碍,3例增生低下者中巨核细胞仅3～5个,伴有噬血细胞现象。

1.4 疾病活动度判断

参照1992年Bombardier等提出的SLE疾病活动指数 (SLEDAI),按SLE的活动性分类:疾病活动16例,基本不活动12例。

1.5 治疗方法

本组28例均用糖皮质激素治疗,剂量为40mg/d地塞米松冲击治疗,连用4d后减量为20mg,20mg应用3d后减量为10mg,10mg应用3d后以泼尼松1mg/(kg·d)维持,1月后渐减量,并给予环磷酰胺750mg/m2,每月1次,至少6次,后每3月1次,直到2年。同时对于18例出血严重者给予大剂量丙种球蛋白0.4g/(d·kg),连用3～5d,及输注血小板、止血、对症治疗,对病情反复发作的2例患者给予小剂量CD20单抗治疗,100mg/周,连用4～6周。

1.6 疗效标准

完全反应 (CR):血小板 (PLT)计数≥100×109/L,无出血症状;部分反应 (PR):PLT≥50×109/L;微小反应 (MR):PLT计数在 (30～50)×109/L;无反应 (NR):PLT≤30×109/L及出血症状无改变或恶化[2]。根据病情住院期间每日或隔日检测血小板,恢复至≥50×109/L后,每周复查1次血常规,出院后进行门诊随访,每2～4周1次,连续24～48周,病情稳定。

1.7 疗效

28例中治疗显效15例 (53.6%),有效10例 (35.8%),无效3例 (10.6%)。其中1例死于多脏器功能衰竭,2例分别因狼疮脑病、脑出血放弃抢救,自动出院,治疗总有效率89.4%。

2 讨 论

血液系统损害是SLE常见的并发症,大多数血小板减少的病人血小板≥50×109/L。临床无明显出血症状,多不影响患者的预后,但当发生血小板重度减少 (血小板≤20×109/L)时,可以引起自发性出血,尤其是颅内出血而危及患者生命。本组患者均以血小板重度减少,血小板危象而就诊,而其他系统症状往往容易忽略,导致漏诊,且按常规ITP危象的治疗手段 (糖皮质激素+大剂量丙种球蛋白+血小板输注)有效。本组病例显示血小板抗体增高者占64.3%,骨髓增生活跃并有明显成熟障碍者20例占71.4%,与特发性血小板减少性紫癜相比无特异性,往往早期均易误诊为ITP。本组病例中有10例均诊断为ITP,半年或4年不等才得以修正为SLE,故对于血小板减少患者风湿全套检查应作为常规检查。

血小板减少与多种因素相关,Ziakas[3]等认为SLE患者PLT减少是由于特异性和非特异性的抗PLT自身抗体,免疫复合物介导的PLT破坏,抗血小板生成素抗体和骨髓代偿能力减弱有关。SLE患者有血小板抗体的增高,我们分析SLE的资料发现,狼疮的活动与否与血小板抗体的增高无相关性。

本组病例中有16例血小板减少发生与SLE其他表现同时出现,考虑与疾病的活动有密切关系,本组病例中有3例为疾病高活动性,合并噬血细胞现象,治疗效果差。提示T淋巴细胞功能障碍,B淋巴细胞功能增强,机体免疫功能紊乱从而产生各种自身抗体。但有4例患者在疾病持续缓解期出现血小板重度减少,提示在狼疮的活动期、缓解期均可能出现血小板重度减少。

单纯针对血小板减少治疗对部分病人有效,但维持时间短,需加用免疫抑制剂,但对于骨髓增生低下的患者免疫抑制剂会增加继发感染的风险,尤其是合并有肝炎、结核的患者免疫抑制剂应慎重。本组有2例应用糖皮质激素+大剂量丙种球蛋白及免疫抑制剂治疗均无效,血小板持续在血小板≤20×109/L加用小剂量抗CD20单抗治疗,100mg/周,连用4周后血小板维持在≥50×109/L,提示治疗有效。可能的机制是抗CD20单抗可有效清除B淋巴细胞,以减少B淋巴细胞产生抗dsDNA抗体以及抗自身血小板抗体产生,而提升血小板数量,对狼疮的细胞免疫异常可起到抑制作用[4],对于临床上难治性血小板减少可作为一种选择。

[1]臧银善,鲍春德,张巍,等.系统性红斑狼疮伴血小板减少症近期疗效观察及相关因素研究 [J].中华风湿病学杂志,2003,7(2):86.[2]侯明,秦平.免疫性血小板减少性紫癜的诊断及治疗[J].中国实用内科杂志,2006,26(7):489-492.

[3]Ziakas PD,Rout sias J G,Giannouli S,et al.Suspects in the tale of lupus associated thrombocytopenia[J].Clin Exp Immune,2006,145(1):71-80.

[4]隋涛,薛峰,赵海丰,等.小剂量利妥昔单抗治疗慢性特发性血小板减少性紫癜疗效分析[J].中华血液学杂志,2010,31(3):161-163.