生物型硬膜修补材料在防治颅脑创伤术后硬膜下积液中的应用

宋 毅，刘明冬，崔坤篪，杜江峰

硬膜下积液是颅脑创伤术后常见的并发症，对疾病的治疗转归及预后具有重要影响。我科自2006年1月～2010年1月采用生物型硬膜修补材料对颅脑创伤手术患者进行硬膜缺损修补，发现该修补材料能有效预防术后硬膜下积液的产生，现报道如下。

资料与方法

1 病例遴选 选择标准:(1)有明确外伤病史，创伤部位为单侧幕上脑挫裂伤、脑内血肿，按《颅脑创伤临床救治指南》，达到手术标准。(2)开颅术中需打开硬脑膜。(3)根据术前伤情及CT结果，选择额颞瓣(骨窗大小8cm×10cm)或标准外伤大骨瓣(骨窗大小12cm×14cm)的术式。(4)去骨瓣标准:脑室明显变小、环池明显不清或小于正常的1/2;广泛脑组织点片状出血，脑沟消失;清除颅内血肿后，脑压高，脑搏动差，可能发生严重脑水肿者;外伤后大片脑梗死，中线结构明显移位者;颅内压监测显示颅压＞30～40mmHg，脑灌注压＜70mmHg。对术前意识未昏迷且脑挫裂伤灶局限，水肿较轻，术中清除血肿、脑挫裂伤灶后无脑膨出，脑搏动正常的病例，手术已经达到止血减压目的，可予以保留骨瓣。但由于术中止血、操作等原因，硬脑膜不能完整缝合，故虽然保留骨瓣，但仍采用生物型硬膜修补材料无张力缝合硬脑膜。(5)术后随访＞6个月。

2 一般资料 本组共173例，87例术中采用硬膜修补材料无张力、连续缝合修补硬脑膜缺损区域(治疗组)，86例术中采用传统方法处理硬膜缺损区域(对照组)。治疗组:男性51例，女性36例;年龄11～71岁，平均37.8岁。格拉斯哥昏迷评分(GCS)3～5分19例，6～8分48例，9～12分16例，13～15分4例。瞳孔变化:一侧散大56例，双侧散大12例，无瞳孔变化19例。对照组:男性56例，女性30例;年龄7～75岁，平均36.1岁。GCS 3～5分21例，6～8分47例，9～12分14例，13～15分4例。瞳孔变化:一侧散大53例，双侧散大10例，无瞳孔变化23例。

3 方法 治疗组:清除血肿并取相应大小生物型人硬膜修补材料进行无张力缝合，保留骨瓣25例，去骨瓣62例(其中去额颞骨瓣24例，去标准外伤大骨瓣38例)。对脑肿胀明显、脑压高的病例硬膜修补时需充分考虑术后脑肿胀的范围，使硬膜修补不影响减压效果。修补硬膜后的最大扩展范围与皮瓣的扩展范围一致，再根据脑肿胀程度进行无张力连续缝合。对照组:手术方法同治疗组，硬膜缺损区域取明胶海绵覆盖，保留骨瓣27例，去骨瓣59例(其中去额颞骨瓣31例，去标准外伤大骨瓣28例)。所有病例术后均按《颅脑创伤临床救治指南》要求进行药物治疗并多次复查CT。

4 结果 治疗组2例硬膜下积液，均为小范围、少量积液，无占位效应。采用非手术治疗，包括早期行高压氧疗、腰穿治疗、减用或停用脱水药物、应用扩血管药物等处理均效果理想。1例积液减少、1例完全吸收，随访中无复发，无转化为慢性硬膜下血肿。对照组10例硬膜下积液中，2例采用非手术治疗好转，其余8例采用手术治疗:持续腰大池引流1例，积液钻孔引流蛛网膜造瘘4例，小骨窗蛛网膜-脑池造瘘3例，术后均达到治疗效果。随访中1例非手术治疗者转化为慢性硬膜下血肿再次入院手术治疗。

讨 论

颅脑创伤由于原发脑损伤或术中不可避免的手术操作，破坏了蛛网膜的完整性，同时蛛网膜下腔内的积血影响脑血液循环吸收、脑脊液较脑组织复张更快［1］等多因素，可能促进术后硬膜下积液的发生。手术后保持硬脑膜的完整性可以尽量恢复各层脑膜组织间及血-脑脊液屏障间的正常结构关系，减小破裂蛛网膜活瓣的形成，也可降低血液成分渗出至硬膜下腔，防止术后硬膜下积液的发生。手术方式的选择以及去骨瓣后骨窗的大小可能与术后硬膜下积液有一定关系。本次对比中，组内统计显示去标准外伤大骨瓣后发生硬膜下积液的患者高于去额颞骨瓣者。治疗中需要与术后外伤性脑软化、脑萎缩鉴别。

虽然自体材料是最安全的硬膜替代材料，国外应用的无细胞人体真皮也取得较好的临床疗效［2］。但是，考虑到自体材料的提取和进口材料国内的实用性和价格等多种因素，生物型人工硬脑膜取材于猪的心包及大血管内膜，经多工艺流程处理改性和增加交联密度从而使原纤维更强［3］，属于异种天然生物材料。其不仅在预防术后硬膜下积液中具有良好效果，并且减少了相关并发症。

［1］侯长卫，邢发杰，马振兴，等.急性硬膜外血肿清除术后硬膜下积液42例的诊治［J］.创伤外科杂志，2006，8(2):174.

［2］卢霞，吴雪松，李文，等 硬脑膜修复材料的临床应用现状［J］.右江医学，2008，36(3):349－351.

［3］Buehler MJ.Nanomechanics of collagen fibrils under varying crosslink densities:atomistic and continuum studies［J］.J Mech Behav Biomed Mater，2008，1(1):59－67.