腹腔镜在腹部创伤中的应用

张安平

随着现代腹腔镜技术的不断进步和相关设备的发展，以及微创外科技术理念(minimally invasive surgery，MIS)不断深化，作为腹部创伤诊治手段之一的腹腔镜技术，其价值日益受到人们的重视，并已广泛应用到临床诊治。该微创技术的应用，对传统的腹部创伤治疗决策概念“任何高度怀疑腹内损伤均应尽早剖腹探查”的指导思想产生了一定的冲击。腹部创伤后的诊断与治疗仍是目前外科临床面临的重大挑战，其延迟诊断及误诊可导致疗效降低，并发症发生率及死亡率增加。腹腔镜技术的运用可显著减少腹部创伤中“不必要”的剖腹探查［1］。腹腔镜技术相对复杂，应严格掌握腹腔镜技术的适应证，才能充分发挥微创技术的优势。本文就腹腔镜技术在创伤诊治中的应用现状、应用价值、适应证、禁忌证等方面进行探讨。

1 腹腔镜在腹部创伤诊治中的应用历史和现状

腹腔镜运用于腹部创伤诊治始于上世纪70年代，近年来随着临床上腹腔镜技术的广泛应用和设备改进，该技术逐步成为外科医师日常处理临床问题的新技能。尽管腹腔镜在创伤外科诊治中的应用也有所增加，但发展仍然滞后。

腹腔镜技术在创伤外科领域的应用一定程度上缺乏广泛的认可和支持，但仍不失为一种具有挑战性的微创技术。(1)术前准备较费时，同时还需周密计划手术方式和穿刺鞘的位置，对于急性创伤患者耽误救治“黄金时间”是非常致命的;(2)严重创伤患者病情变化快，血流动力学稳定者在术前可能获得CT检查，创伤外科医师往往更关心该患者的隐匿性损伤是否需要立即手术，救命始终是第1位的，而不是想如何进行微创手术;(3)由于创伤救治的紧迫性和不可预知性，短时间内准备好腹腔镜所需设备较困难，使在紧急情况下要选择这种严重依赖设备的手术，更不现实;(4)一旦创伤患者存在腹腔镜检查的禁忌证(如血流动力学不稳定、脑创伤等)均不宜选择，这也使该领域大规模的前瞻性研究变得非常困难;(5)腹腔镜手术更是一种技术依赖型手术，缺乏足够的微创技术培训和腹腔镜手术经验，也限制了此技术的应用;(6)医院的技术力量和环境，接诊医师对腹腔镜技术的娴熟程度等，都是影响腹腔镜技术广泛应用的因素。

Cherkasov等［2］报道了运用腹腔镜技术占其2 695例腹部损伤患者的49%，综合其他文献报告，在钝性和穿透性腹部创伤中运用腹腔镜技术，其使用率在13%～39%［3-4］。诊断性腹腔镜最初运用于钝性腹部创伤的救治，在穿透性腹部创伤应用更为保守。Feliz等［5］报道收治7 127例儿童创伤患者，其中113例接受手术治疗，32例(28%)接受腹腔镜探查。由于受到腹腔镜的适应证、临床条件和中转开腹手术的原因等影响，这种差异无法进行有效比较，多数学者认为诊断性腹腔镜使用率的高低与创伤救治的水平和不同的适应证相关，这决定了治疗性腹腔镜的使用率变化范围远高于诊断性腹腔镜的应用。在腹部创伤患者中将腹腔镜检查作为单独的诊断技术其应用率从0～83%［5-6］，近年使用该技术的比例不断升高与医师观念的转变及其腹腔镜技能的提高密切相关。

2 腹腔镜在腹部创伤诊治中的应用价值

在创伤外科领域运用腹腔镜技术，同样有以下优势:手术微创化、术后疼痛轻、病人住院时间短、早期能恢复正常活动、手术操作可视化、节省手术费用。在创伤诊治流程加入腹腔镜技术，初衷是减少不必要的非治疗措施。及时诊治直接影响腹部外伤患者的预后，无论是钝性还是穿透性腹部损伤，早期诊断出实质性脏器损伤或空腔脏器损伤是决定治疗措施的关键;而准确判断脏器损伤程度及是否需要手术治疗较为困难。临床医师往往根据腹腔穿刺结果来决定行剖腹探查术，以避免延误诊治，但这种积极的剖腹探查术可导致阴性剖腹探查率的升高，增加患者的痛苦，即使在术前已获得腹腔脏器损伤的依据，但剖腹探查术也有相当一部分是非治疗性的。有资料表明，腹部穿透伤非治疗性剖腹探查率可高达50%～55%，并可增加患者死亡率［4］。虽然剖腹探查是一种简单手术，但也有一定的并发症，尤其对于多发伤、高龄及有合并症的高危患者更是如此。反之，观察病情，等待症状、体征出现明显变化时再手术治疗，则可能造成延误诊治，影响治疗效果，增加并发症及死亡率。腹腔镜对于这些腹部外伤患者既可提供及时、准确的诊断依据，又可避免不必要的非治疗性剖腹探查术。

腹腔镜技术的运用，已经从诊断(确定损伤)、鉴别工具(确定手术修补方式)上升为新的技术手段，腹腔镜修补各种损伤脏器(如膈肌、胃、小肠、结肠、膀胱、胰腺、脾脏和肝脏等)已有较多文献报道。对于血流动力学稳定的创伤患者进行腹腔镜治疗被广泛接受，但是大多数文献资料仅为个案报告或病例数偏少，因此腹腔镜治疗仍存在一定的争论。

2.1 腹腔镜技术运用于空腔脏器损伤和膈肌损伤的诊治临床上对于腹部刺伤或枪弹伤患者，判断是否有腹膜穿透，对患者选择个体化治疗非常重要。据报道79%钝性损伤和61%的穿透伤患者使用诊断性腹腔镜检查，从而避免了不必要的剖腹探查［5-7］。腹腔镜在鉴别是否存在腹膜穿透伤具有很高的准确率，且并发症低。在腹部穿透伤的诊治中，诊断性腹腔镜检查与剖腹探查相比，其并发症的发生率仅为3%，而剖腹探查阴性患者并发症高达22%［8］，同时住院时间缩短，住院费用降低。

诊断性腹腔镜可明确从胃至直肠损伤的部位，且诊断率极高。一组75例血流动力学稳定的腹部创伤患者(其中38例刀刺伤，37例枪弹伤)接受腹腔镜检查，22.6%中转开腹手术，73.3%避免不必要的剖腹探查手术，1例胰腺损伤由于腹膜后血肿而未能明确诊断，治疗性腹腔镜占创伤病人的22.7%。准确率达98.66%，敏感率97.61%，特异性100%。认为在腹部穿透伤患者规范运用腹腔镜检查对小肠损伤的诊断率达100%［9］。而对于结肠存在一定的漏诊率，特别是结肠多发伤［10］。在结肠损伤小或者腹腔污染不重的患者，也可在腹腔镜下完成修补或同时行近端结肠转流手术。对于腹膜外直肠损伤的患者由于无需修补而只需在腹腔镜下完成结肠转流，从而避免其剖腹探查。

无论是腹部钝性伤还是穿透伤，膈肌破裂仍不常见。对于胸腹联合穿透性创伤应考虑存在膈肌损伤。常用的影像学检查往往存在较高的假阴性率和敏感度低。腹腔灌洗对于膈肌损伤的诊断准确率较低，而腹腔镜检查对于排除是否存在膈肌损伤的诊断准确率很高，可直视膈肌，如果膈肌完整则可避免不必要的剖腹探查术，从而降低阴性探查率。如果放射影像学评价后仍无法确定排除膈肌损伤，腹腔镜则可在因膈肌损伤漏诊而导致严重并发症之前进行诊断性应用。Powell等［8］报道108例胸腹联合伤患者接受腹腔镜检查，80例刺伤，28例枪弹伤，108例中发现22例膈肌损伤，20例左侧膈肌损伤，1例双侧膈肌损伤。刺伤患者中膈肌损伤发生率23%(18/80)，枪弹伤患者膈肌损伤发生率为14%(4/28)。Yucel等［11］报道36例胸腹联合刀刺伤患者进行腹腔镜检查，36.1%(13/36)有膈肌损伤，其中53.8%(7/13)同时存在胸腹脏器联合损伤，9例仅有膈肌损伤而无空腔脏器损伤，33.3%(12/33)有血气胸，仅有11.1%(4/36)需剖腹探查，其余均在腹腔镜下进行修补。运用腹腔镜进行膈肌修补，同时修补其他脏器如胃、小肠、结肠、肝、脾脏甚至脾脏切除等，认为腹腔镜可以降低剖腹探查的阴性率和非治疗性剖腹探查。

2.2 腹腔镜技术运用于实质脏器损伤的诊治 对腹部损伤中肝、脾破裂的患者，即便是血流动力学稳定的情况下，使用腹腔镜技术也受到很多质疑。不少外科医师以一种高效、合适的方式完成肝、脾损伤的微创治疗手术，而腹腔镜下治疗肝损伤却有一定的限制，在此情况下，多应用纤维蛋白胶进行肝损伤止血。有人建议在成人肝损伤和脾脏损伤的患者如无腹腔内大出血，可选择腹腔镜探查进行干预，从而降低肠梗阻、炎症反应以及肝损伤导致的胆瘘发生率。在一些延误诊断的患者，可以利用腹腔镜进行引流、吸出积血和放置引流管等。Marzano等［12］报道钝性肝创伤的患者，各种检查未发现腹腔内脏器损伤，接受非手术治疗的第4天因胆汁性腹膜炎而接受腹腔镜诊治，术中胆管造影显示左肝胆管有胆瘘，运用止血剂和组织封堵治疗胆瘘，同时进行腹腔引流，患者治疗效果良好，认为对于肝脏钝性损伤而接受非手术治疗的患者如出现胆瘘可采用腹腔镜诊治。但是腹腔镜并不适合于复杂的肝损伤。选择性腹腔镜脾切除术目前也广泛运用于临床，但是对于血流动力学不稳定和存在活动出血的脾损伤并不适合腹腔镜，主要是存在手术时间紧迫和镜下视野不清的缺点。目前有认为血流动力学稳定的脾损伤患者可采用非手术治疗手段，对于这些患者腹腔镜成为一种可供选择的诊治手段。对于胰腺损伤由于腹膜后血肿、胰腺前方其他脏器损伤等因素使腹腔镜下明确诊断较为困难，如镜下发现有腹膜后器官损伤的征象应及时中转剖腹探查。

应当重视运用诊断性腹腔镜可能存在创伤漏诊的危险，新近的系列报道诊断性腹腔镜则无漏诊［13］，其确诊率高达82%。最近一种运用腹腔镜诊断性腹腔灌洗(laparoscopic diagnostic peritoneal lavage，L-DPL)技术在临床应用［14］，这种将诊断性腹腔镜的可视性和诊断性腹腔灌洗敏感性相结合的技术，进一步降低了诊断性腹腔镜的创伤漏诊率。从诊断性腹腔镜到腹腔镜辅助的体外修补，基于腹腔镜的缝合(如膈肌破裂修补)，再到完全腹腔镜体内修补技术，通过在腹部创伤患者中合理运用腹腔镜技术，其中转手术率和手术时间均逐渐降低。

3 腹腔镜在腹部创伤诊治中的流程、适应证、禁忌证和相关并发症

3.1 腹腔镜诊治流程 目前腹腔镜用于腹部创伤尚处于探索阶段，而且在手术指征、术式、具体的技术手段等诸多方面尚未统一规范。一般情况下可遵循以下诊治流程(图1)。

图1 腹腔镜诊治流程

3.2 适应证 (1)患者存在意识障碍，病史采集和体格检查资料缺乏;(2)有腹部钝性损伤或腹部刀刺伤伤口;(3)腹部外伤后出现无法解释的低血压;(4)怀疑有腹腔内脏器损伤但常规检查方法不能确定时，且血流动力学稳定者;(5)确诊有腹内脏器损伤，但血流动力学稳定者;(6)腹部损伤后经抗休克处理，循环由不稳定转为稳定者;(7)左下胸部刺伤者;(8)伴有其他多发伤的腹部外伤，亦可视为腹腔镜手术指征。

3.3 禁忌证 (1)生命体征不稳或合并休克、严重的心肺功能障碍;(2)患者无法耐受气腹;(3)有开腹手术史，腹腔黏连重。在较短时间内出现失血性休克的患者腹腔镜探查不易看清，诊断较为困难，处理上又多有难度，应首选剖腹探查，以免延误手术时机。腹腔镜探查确诊率虽高，但也有不足之处。能否用腹腔镜治疗，影响因素很多，除上述的适应证及禁忌证外，还与内镜设备优良与否和操作者的熟练程度有关。

3.4 中转开腹指征 对于危急或较大的手术只依赖腹腔镜将难以完成，必要时需中转开腹手术:(1)Ⅱ度以上肝脾破裂;(2)较大的空腔脏器穿孔破裂;(3)结肠多发损伤;(4)严重胰腺损伤;(5)严重腹膜后血肿;(6)无法良好止血;(7)病情恶化，需及早结束手术。

3.5 常见并发症及处理 与开放手术类似，常见并发症包括切口感染、疝和黏连等。在可能存在膈肌损伤的患者，腹腔镜探查则可能导致张力性气胸、心包积气、误损伤和空气栓塞等。存在膈肌损伤时，腹腔镜探查则可能导致张力性气胸，这是腹腔镜技术最常见和较为严重的并发症，如果漏诊或者未能得到及时治疗可能导致患者死亡，应立即在手术进行胸腔闭式引流;心包积气也应立即进行处理，如剖腹探查和经膈肌心包开窗手术;腹腔镜在创伤患者的误损伤发生率在1%～77%［15］，与医师操作的熟练程度有关，误损伤发生率在钝性损伤和穿透性损伤患者相似，特别是大肠误损伤发生率较高，如腹腔镜检查可疑，不能完成排除误损伤，则多需中转剖腹探查;理论上讲高压气腹在腹腔静脉、心脏损伤时，可能发生气体栓塞，但实际操作中发生率很低。

4 展望

随着腹腔镜创伤外科技术的不断进步，各种具有先进功能的腹腔镜设备的制造应用，使创伤外科医师有更多的手术操作选择;在ICU和复苏室床旁进行腹腔镜检查成为可能，甚至不需进行全麻和气腹则可进行“清醒”腹腔镜检查［16］。当然这种技术也可进行远程操作和运用于战场进行外科手术。通过对腹腔镜技术在腹部创伤中应用价值的认识不断加深，其技术优势不断体现，临床应用适应证也逐渐扩大。但目前只在部分经过严格选择的创伤患者实施腹腔镜检查，特别是胸腹联合伤是否存在膈肌损伤，腹部开放损伤是否存在腹膜穿透伤，钝性创伤可疑存在腹腔内脏器损伤和膈肌破裂时，运用腹腔镜技术则优势更为明显。最近有关创伤患者运用诊断和治疗性腹腔镜技术文献报道渐多，但遗憾的是由于腹腔镜技术培训、设备来源、创伤患者及医疗客观条件的差异，还需要大规模严密的前瞻性研究资料报告来进一步评价其价值。

［1］Como JJ，Bokhari F，Chiu WC，et al.Practice management guidelines for selective nonoperative management of penetrating abdominal trauma［J］.J Trauma，2010，68(3):721-733.

［2］Cherkasov M，Sitnikov V，Sarkisyan B，et al.Laparoscopy versus laparotomy in management of abdominal trauma［J］.Surg Endosc，2008，22(1):228-231.

［3］Choi YB，Lim KS.Therapeutic laparoscopy for abdominal trauma［J］.Surg Endosc，2003，17(3):421-427.

［4］Simon RJ，Rabin J，Kuhls D.Impact of increased use of laparoscopy on negative laparotomy rates after penetrating trauma［J］.J Trauma，2002，53(2):297-302.

［5］Feliz A，Shultz B，McKenna C，et al.Diagnostic and therapeutic laparoscopy in pediatric abdominal trauma［J］.J Pediatr Surg，2006，41(4):72-77.

［6］GregoriĉPD，Bajec DD，RadenkoviĉDV，et al.Laparoscopy in the evaluation of blunt abdominal trauma.Acta Chir Iugosl［J］.2010，57(4):33-38.

［7］Casali M，Di Saverio S，Tugnoli G，et al.Penetrating abdominal trauma:20 years experience in a Western European Trauma Center［J］.Ann Ital Chir，2008，79(6):399-407.

［8］Powell BS，Magnotti LJ，Schroeppel TJ，et al.Diagnostic laparoscopy for the evaluation of occult diaphragmatic injury following penetrating thoracoabdominal trauma［J］.Injured，2008，39(5):530-534.

［9］Kawahara NT，Alster C，Fujimura I，et al.Standard examination system for laparoscopy in penetrating abdominal trauma［J］.J Trauma，2009，67(3):589-595.

［10］Busic Z，Martic K，Stipancic I，et al.Laparoscopic surgery in acute abdominal trauma［J］.Lijec Vjesn，2006，128(9-10):285-287.

［11］Yucel T，Gonullu D，Matur R，et al.Laparoscopic management of left thoracoabdominal stab wounds:a prospective study［J］.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2010，20(1):42-45.

［12］Marzano E，Rosso E，Oussoultzoglou E，et al.Laparoscopic treatment of biliary peritonitis following nonoperative management of blunt liver trauma［J］.World J Emerg Surg，2010，5:26.

［13］Miles EJ，Dunn E，Howard D，et al.The role of laparoscopy in penetrating abdominal trauma［J］.JSLS，2004，8(4):304-309.

［14］Krausz MM，Abbou B，Hershko DD，et al.Laparoscopic diagnostic peritoneal lavage(L-DPL):a method for evaluation of penetrating abdominal stab wounds［J］.World J Emerg Surg，2006，1:3.

［15］Goettler CE，Bard MR，Toschlog EA.Laparoscopy in trauma［J］.Curr Surg，2004，61(6):554-559.

［16］Weinberg JA，Magnotti LJ，Edwards NM，et al.“Awake”laparoscopy for the evaluation of equivocal penetrating abdominal wounds［J］.Injury，2007，38(1):60-64.