羊膜移植在眼科应用中的护理管理

潘国盛 (荆州市第三人民医院眼科,湖北荆州434000)

羊膜在眼科的应用可分为羊膜移植术、羊膜遮盖术和羊膜充填术三种。羊膜从细胞滋养层衍化而来,是人两层胎膜的内层,1995年Kim和Tseng等[1]率先将羊膜引入眼科治疗领域,采用低温保存羊膜移植使化学性损伤后眼表得以重建,自此羊膜成为眼科的研究和应用热点[2]。临床广泛应用的主要为羊膜移植术,我院眼科2008年4月至2011年4月,将羊膜移植用于眼表重建112例 (120眼),在术前、术中、术后对患者进行系统化的护理管理,术后随访6～12个月,取得了满意的效果,现报道如下。

1 临床资料

共收集病例112例 (120眼),其中男性81例,女性31例。年龄18～63岁,平均年龄42.3岁。主要疾病为:翼状胬肉或复发性翼状胬肉64例 (68眼);眼化学伤、热灼伤29例 (31眼);角膜溃疡11例 (13眼);睑球粘连5例 (5眼);结膜良性肿瘤3例 (3眼)。

2 羊膜制取与保存

取健康剖宫产产妇的胎盘,排除供体乙肝、丙肝、人体免疫缺陷病毒、梅毒等感染,无菌操作下,用林格氏液冲净血液再用0.5%的庆大溶液再次冲洗至洗净为止。将羊膜从胎盘上钝性分离,将新鲜羊膜用0.1%的庆大溶液反复揉洗4～5遍后平铺手术粘贴纸巾的纸片上,上皮面朝上,放入无菌器皿中用0.1%庆大溶液浸泡10～20min备用。或平铺于硝酸纤维素薄膜上,剪成数个4cm×3cm的大小,放入无菌的RPM1640和甘油1∶1的混合液中,—80℃冰箱保存备用[3],保存时间在15～120d。使用时将羊膜取出,放在4MU/L庆大霉素林格氏液中,30min后即可使用[4]。我国眼科专家陈家祺提出湿房保存法,将新鲜羊膜制备后平铺于有盖的容器内浸泡于DMEM培养液中,密封置于4℃冰箱保存12h内待用[5]。

3 手术简介

在手术显微镜下彻底去除病变组织,分离睑球粘连,彻底止血,根据病变范围不同选择羊膜覆盖的范围,将羊膜上皮面向上平铺于植床上。术中强调植片必须充分缝合固定,植片四角固定于浅层巩膜,使羊膜与创面紧密贴敷,防止羊膜早期溶解。术毕球结膜下注射庆大霉素,结膜囊内涂抗生素眼膏,双眼绷带加压包扎2～3d,10～14d拆除羊膜缝线或待其自行吸收[6]。

4 护理管理

4.1 术前护理管理

4.1.1 心理疏导 眼表疾病对眼科患者来说是较痛苦的疾病,治疗时间长,效果不理想,且影响美观,因此严重影响患者的身心健康。患者对羊膜移植手术缺乏了解,知识欠缺,尤其担心手术效果。因而,术前应充分告知患者手术的新进展,即羊膜移植治疗眼表疾病的优点、原理及特点,重点讲解羊膜取材、使用的安全性,告知术前、术中的配合要点,必要时可展示羊膜移植片实物以增加感知度。可以找手术成功的范例让患者间交流,以消除顾虑,取得配合。我科选择资深的责任护士组长术前与患者沟通交流,帮助患者减压,取得较好的效果。

4.1.2 常规护理 完善各项检查,用抗生素眼药水点眼;加强卫生宣教,嘱患者注意眼部卫生,勿用力挤压,揉擦眼部;做好术前准备,术前晚保证睡眠充足,必要时遵医嘱给予镇静剂;术晨行结膜囊冲洗,泪道冲洗,无菌敷料盖眼。

4.2 羊膜制取、应用中的护理配合

羊膜是胎盘的最内层,是一种透明的基底膜,注意分清羊膜的上皮面与基底面,羊膜的基底面可拉出一种玻璃质的细丝,而上皮面则没有。取羊膜时一定要注意供体为健康母体,排除乙肝、丙肝、艾滋、梅毒等感染,同时还要注意观察羊膜的色泽、性状,正常情况下应为透明的薄膜状。若羊膜制取时见色泽性状异常 (如发绿、粘液样物较多等),虽供体健康正常,亦应弃之不用;注意制取羊膜时应严格无菌操作,制取完后备用时也应在无菌状态下保存;无论术前制取还是术后观察换药、点眼时都应注意动作轻柔。

4.3 术后护理管理

4.3.1 注意健康宣教 选派责任护士专人对病人进行健康教育,用通俗易懂的语言向患者及家属讲解手术的过程及有可能出现的不适、羊膜的性状、术后应注意的问题。由于羊膜极薄,且羊膜溶解时类似眼部分泌物,故应嘱患者不要用力揉眼及挤压、擦试,避免羊膜脱落而影响手术效果。

4.3.2 加强基础护理 患者手术当天取平卧位,减少头部活动,基础麻醉患者应注意去枕平卧位,保持呼吸道通畅。告知患者术后常规包扎术眼3～5d,每天换药1次,以减少瞬目运动,防止缝线断裂、伤口裂开等。鼓励病人多吃营养丰富易消化的食物 (术后1～3d给予半流质饮食,不吃过硬的食物,以免咀嚼运动影响伤口愈合),多吃青菜、水果,忌吃辛辣,禁烟酒等,多吃粗纤维食物,保持大便通畅。预防感冒,教会患者深吸气,避免用力咳嗽或打喷嚏。加强口腔护理、皮肤护理等,加强巡视,及时解决病人的各种需求。

4.3.3 术眼观察护理 术眼包扎3～5d,每天药换1次,注意观察伤口敷料有无渗液、渗血,局部有无红、肿,眼部分泌物的性状、颜色、气味及术眼疼痛情况。如分泌物或渗液多,持续性眼痛则提示有感染或植片脱落、糜烂、溶解的可能,要及时报告医生进行处理。移植片成功的关键是使血液循环恢复和重建,每天必须在裂隙灯下观察移植片生长情况,以了解其血供、干细胞的生长,观察新生长细血管及荚膜上皮修复,结膜血管爬行情况。若植片成活,术后5～12d可见结膜血管向羊膜伸入,中央无血管区,新生上皮由角膜缘上皮及周围健康结膜向羊膜植片增殖、爬行、覆盖重建眼表面,植片与创面贴覆平整。同时还要注意观察结膜创面愈合情况等。每天换药1次,术后第4～6d可行开放点眼,根据恢复情况,遵医嘱1周后逐步减少点眼次数,点眼后加罩保护。点滴眼药水前,应认真洗手,注意无菌操作及眼部清洁,动作轻柔,点滴时眼药水瓶口不能接触眼球,更不能接触角膜或植片,要告知患者正确的点眼方法,要特别反复强调,对眼内的不适感或模糊不要轻易揉擦和挤压,避免羊膜脱落。

4.3.4 预防感染 术后遵医嘱常规静脉使用抗生素5～7d,贝复舒、0.3%氧氟沙星交替滴眼,每天4～5次;或典必殊点眼亦可,迪可罗眼膏涂眼,早晚各1次,减轻炎性反应及防止伤口感染,以提高植片成活。术后监测体温,每天4次,连续3d,观察有无发热情况,若正常则3d后每天1次,监测体温。保持病室空气新鲜,每天定时开窗通风,同时注意保护患者勿使其受凉。减少陪护和探视,以预防感染。

4.3.5 疼痛护理干预 术后由于切口和缝线的刺激,尤其是术后1～3d,常常会出现不同程度的局部刺激症状:如眼痛、畏光、流泪、异物感、睁眼困难等。对此,应尽最大努力作好耐心细致的解释工作和给患者安慰,告知患者术眼疼痛是正常反应,消防顾虑,并可利用听音乐、读书、读报、交谈等来分散患者的注意力,以减轻疼痛,必要时遵医嘱给予镇痛剂。

4.3.6 进行出院指导 出院前1～2d教会患者正确的滴眼药水方法,注意用眼卫生,保持眼部清洁,勿用不洁用物擦眼,勿揉眼和挤压眼部。外出时带防护眼镜,避免强光刺激。3个月内避免剧烈运动和重体力活动,出院后第1个月每周复诊1次,第2个月每2周复诊1次,第3个月起每月1次。1个月内不洗桑拿浴,洗脸时不要打湿包扎敷料。如术眼红痛、分泌物异常时应及时就诊。注意生活规律,睡眠充足,注意眼部休息,看电视、阅读时间不易过长,防过度用眼致眼睛疲劳充血。

5 讨 论

羊膜是胎盘的最内层,是一种透明的、有一定韧性的基底膜,无神经、血管、淋巴管,抗原性甚微,因而正常情况下不必担心免疫排斥反应,手术成功机率大;羊膜具有促上皮增生分化愈合、促炎症细胞凋亡等作用,因而术后感染机会相对较少;羊膜还有促上皮细胞增殖及分化,防结膜下纤维组织增生及很强的抗粘附作用,因而有利于眼表上皮的重建;移植的羊膜被结膜上皮覆盖,周边结膜与羊膜组织移行增生,不可区分,对恢复眼部外观起到了良好的治疗及美容作用。本组羊膜移植治疗眼表疾病112例 (120眼),术后随访6～12个月,效果良好。从羊膜的生物学特征上,我们发现羊膜移植成功的关键除了其作为基底膜作用外,还需要细胞因子、蛋白酶抑制剂与活性成分的共同参与。许多眼表疾病可造成视力严重减退或丧失,将病变的眼表组织消除后,用新鲜羊膜或保存羊膜重建眼表是眼科治疗的一项新的技术突破[7]。羊膜材料易取,无特殊条件限制,具有实用性和可推广性。

俗话说 “三分医,七分护”,手术的成功,除医生的精心手术外,术前术后的护理管理也是不可或缺的重要因素。术前的心理护理,术后对羊膜移片的严密观察,预防植片的感染及脱落,保证其存活,加强眼部护理、基础护理,预防感染及出院指导,都是手术成功的重要保障。

[1]Kim J C,Tseng S C.Transplantation of preserved human amniotic membrane for surface reconstruction in severely damaged rabbit comeas[J].Cornea,1995,14:473-484.

[2]陈家祺,袁进.羊膜手术的分类和发展趋势 [J].眼科,2006,15(3):151-153.

[3]姜涛,黄振平,薛春燕.深低温保存羊膜在眼睑成型术中的应用[J].江苏医药,2000,26(3):182-183.

[4]吴勇,黄振平,姜涛,等.保存羊膜移植在眼表重建方面的临床应用 [J].国际眼科杂志,2005,12(5):1214-1516.

[5]曾招荣,谢耀元.人羊膜移植在眼科的应用 [J].右江民族医学院学报,2006,12(28):1075-1077.

[6]杨红霞,杨梅,周萍,等.羊膜移植眼表重建术的护理 [J].临床护理杂志,2010,8(9):31-32.

[7]邹红,刘鲁霞.羊膜移植眼表重建手术的围手术期护理 [J].西南军医,2005,4(7):78-79.