肺野孤立块状阴影的X线分析

杨 华 (荆州市胸科医院呼吸科,湖北荆州434100)

肺内孤立块状阴影是指肺内孤立的团块状或不规则的大块浓密阴影,其为肺科常见的X线征象,临床确诊常有困难,需要与很多疾病相鉴别,但最常见者为肺癌、肺结核、肺化脓症,三者临床症状及X线表现相似之处容易造成误诊。本文着重对上述疾病的肺内块影进行X线分析以提高认识。

1 临床资料

住院患者中资料完整的肺内孤立块影可供分析者80例,包括肺癌30例,肺结核30例,肺脓肿20例此外神经原性肿瘤2例,肺隔离症1例,包囊性积液1例均因例数太少未作分析。

1.1 性别和年龄

肺癌患者中以男性居多,男女之比为4.3∶1。肺结核患者中男女之比为1.3∶1。肺脓肿患者中男女之比为1.8∶1。肺癌多见于年长患者,肺结核以20～24岁年龄组为最多,肺脓肿组无显著年龄差异,三者年龄在40岁以上者分别为93.7%、25.0%、30.0%。

1.2 X线分析 (表1)

1)块影部位。肺癌块影位于两肺上叶者19例 (63.3%),下叶者8例 (26.7%),中 (舌)叶者3例 (10.0%)。肺结核位于上叶者23例 (76.7%),其次为两肺下叶共6例 (20.0%)。肺脓肿位于两肺上叶者11例 (55.0%),下叶者8例 (40.0%),中 (舌)叶者1例 (5.0%),后两者位于中 (舌)叶者均较少见。

表1 80例肺野块影的X线表现 例

2)块影轮廓。块影边缘模糊者,肺癌 16例 (53.3),肺结核27例 (90.0%),肺脓肿 17例(85.0%)。边缘清楚和部分清楚者,肺癌 14例 (46.7%),肺结核 3例 (10.0%),肺脓肿3例(13.3%)。肺癌患者中有12例 (40.0%)块影周围可见细毛刺呈 “火焰”状向四周放射,而肺结核和肺脓肿患者中仅见少数病例块影周围可见粗长毛刺。

3)块影密度。块影浓密者,肺癌 29例 (96.6%),肺结核 20例 (60.6%),肺脓肿 17例(85.0%)。块影密度不均匀者,肺癌 11例 (36.6%),肺结核 27例 (90.0%),肺脓肿 17例(85.0%),表明肺结核、肺脓肿块影大都浓密不均,而肺癌多浓密均匀。

4)空洞。肺结核块影中有溶解空洞者5例 (16.6%),肺脓肿块影中可见透光区者11例(55.0%),其中3例呈现多个透光区。肺癌块影中仅1例 (3.3%)见偏中心,内壁凹凸不平的癌性空洞。可见肺结核、肺脓肿块影多易形成空洞,而肺癌中形成空洞者少见。

5)临近肺野。肺结核块影周围或对侧肺野有播散病灶者24例 (80.0%),肺脓肿块影周围有条状影5例 (25.0%),肺癌块影周围有条状及斑片状影者15例 (50.0%)。此外块影与肺门有条状影相连者,肺结核11例 (36.7%),肺脓肿3例 (13.3%),肺癌中未见此改变。由此可见块影周围或对侧有播散病性或有块影与肺门结合改变者多提示为肺结核。

6)肺门改变。肺结核中有肺门淋巴结肿大者2例 (6.6%),肺门上提者2例 (6.6%)。肺脓肿中有6例 (30.0%)肺门阴影扩大。肺癌中有肺门淋巴结肿大者8例 (26.7%)。从而提示肺部块影合并有肺门淋巴结肿大者应多考虑肺癌。

2 讨 论

作者认为肺野内初次发现的块状阴影虽然涉及的疾病很多但至少应想到三种可能:①原发性肺癌。②结核性大块干酪性病变。③肿块状肺脓肿或肺化脓症。对其鉴别应注意下列几点。

1)好发部位。本组结核性块状阴影位于上叶者占76.6%,下叶占20.0%,舌叶占3.3%。可见成人继发性结核病变好发生于肺的后方 (上叶的后段和下叶的背段),而下肺野的孤立块影多为非结核性病变[1]。所以在上叶前段,中 (舌)叶的块影应多考虑肺癌或肺化脓症的可能。

2)密度和边缘。肺癌块影因是实质性肿块,一般密度较高而均匀,大多有一定边缘且周围常可见细小边缘毛刺[2]。结核性块影不同于结核球,在病变周围尚无明显纤维包膜形成,因此边缘多不规则和模糊。肺脓肿早期的大块炎症炎性浸润可由于抗炎治疗不彻底而机化形成块状阴影,慢性肺脓肿也可因引流支气管闭塞坏死物质不能排出而充填脓腔,在X线片上显示为浓密不均的块状阴影,其境界多模糊并伴有粗长纤维条状影。因此如块形密度不均,边缘模糊而不规则时应考虑结核或肺化脓症。

3)空洞形成。结核干酪性病变常易发生溶解,在X线上表现为浓密块影中出现不规则透光区或形成明显空洞,有时与肺脓肿的空洞难以鉴别,但肺脓肿向邻近肺组织穿破形成的多房空洞在X线上可呈多个蜂窝状透光区,并可有液平,而结核干酪块影中的空洞多无液平。周围型肺癌由于缺血坏死而产生的空洞往往与干酪性空洞很相似,但癌性空洞内壁多凹凸不平可见结节状影突向洞内[3]。因此空洞内壁光滑者应多考虑为结核。

4)邻近肺野的改变。块影周围有播散病灶或有引流支气管引向肺门,呈细长条状密影者多提示为结核性病变。但应指出肺脓肿空洞出现后亦可产生播散病灶及周围型肺癌向邻近肺组织的局部转移,或肺癌阻塞了小支气管以及合并感染时都可在块影周围出现小片状、斑片状或纤维条状阴影而与肺结核相混淆。本文块影周围有播散病灶者,肺结核占80%,肺化脓症占23%,肺癌占50%,其中1例术前胸片显示右上肺野块状阴影与胸腔相连成纯角,CT片见块影周围有粗条状阴影及胸膜增厚,诊断为肺结核、肺化脓症、肺癌待排,术后病理证实为肺癌合并感染。因此对块影邻近肺野有播散病灶者不应一概否定肺癌的诊断。

因此,对肺部块影的鉴别还应结合病史、疾病的演变过程、化验检查及X线征象进行综合分析始能得出正确诊断。

[1]邹仲.胸部X线诊断学 [M].上海:上海人民出版社,1976:254.

[2]朱贵卿.呼吸内科学[M].北京:人民卫生出版社,1984:503.

[3]林兆耆.实用内科学(上册)[M].北京:人民卫生出版社,1984:1246.