复杂性胫骨平台骨折的治疗体会

邵小明 (石首市小河口镇人民医院外科,湖北石首434403)

复杂性胫骨平台骨折多由高能量损伤所致。其中SchatzkerⅤ型、Ⅵ型骨折关节面塌陷,骨质缺损,加上胫骨平台骨折周围软组织薄弱,治疗上较为棘手。这种复杂性胫骨平台骨折采用传统的单侧钢板固定不够牢固,不能早期功能锻炼,影响关节功能的恢复[1]。处理不当易引起严重的关节功能障碍。我院从2006年1月至2010年8月采用双侧支撑钢板治疗这种复杂性胫骨平台骨折28例,取得良好的临床疗效,现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象

本组28例,男22例,女6例。年龄32～67岁,平均46岁。车祸伤18例,坠落伤6例,其他伤4例。合并半月板损伤6例,前交叉韧带止点撕脱3例。合并膝关节脱位3例。合并腘动脉损伤2例。合并同侧腓骨小头骨折5例。所有病例均行X线、CT、MRI检查。按Schatzker分型[2]:Ⅴ型16例,Ⅵ型12例。

1.2 方法

1.2.1 手术时机 闭合性骨折患者,入院后石膏托固定,消肿对症处理,伤后7～10d张力性水泡消失,皮肤明显出现皱纹。合并脱位患者Ⅰ期临时膝关节外固定支架固定,2周后拆除外固定支架。合并腘动脉损伤的患者Ⅰ期修复血管,外固定支架固定。半月后支架保护下行胫骨平台手术治疗,1月半后拆除外固定支架。

1.2.2 手术方法 18例采用双侧切口,10例采用髌前正中切口。双侧切口采用前外侧切口辅助后内侧切口。半月板下暴露胫骨平台,探查前后交叉韧带、半月板,半月板损伤采用修复或部分切除方法。前交叉止点骨折采用不吸收尼龙线或螺钉固定。骨刀整体撬拨塌陷关节面,克氏针临时固定,如出现双侧塌陷分离的平台骨折,选用骨盆复位钳临时固定,恢复胫骨平台宽度。骨缺损处填充自体髋骨或人工骨。外侧选用解剖型高尔夫钢板或锁定钢板固定。内侧选用 “L”型或小 “T”型钢板固定。C-臂透视检查平台骨折复位情况、关节面是否平整、双侧平台是否恢复高度。髌上关节腔置负压引流管,胫骨双切口皮下置细负压引流管2根,保持引流通畅。

1.2.3 术后处理 合并交叉韧带止点脱位患者骨折术后单层石膏固定4周,其余患者术后单层石膏固定1周。二次肿胀消退后行CPM功能锻炼。术后1、4、12周复查X线片。3月后负重行走。合并腘动脉损伤患者,6周后拆除外固定支架,行功能锻炼。

2 结 果

术后切口感染2例,经置管庆大霉素冲洗治愈。深静脉血栓4例,均发生2006年至2007年之间。抗凝、溶栓治疗半年后下肢肿胀消失。无内固定松动及断裂。腓总神经一过性麻痹1例,松解弹性绷带,屈膝30°麻痹症状缓解。

28例患者均获得随访。随访时间10～60个月,平均20.2月。最长随访 (60个月)1例患者出现创伤性膝关节炎,关节面塌陷,外翻畸形。行限制型膝关节置换治疗。膝关节活动范围:0～135°,平均120°。按照Merchant[3]功能评定标准,优14例,良10例,中3例,差1例,优良率85.7%。影像学测定:骨折全部愈合,骨性关节炎4例。3例不影响负重行走,偶感疼痛。

3 讨 论

3.1 复杂胫骨平台骨折的特点

复杂胫骨平台骨折往往由高能量损伤引起,Schatzker分型中Ⅴ型、Ⅵ型属于复杂性胫骨平台骨折,存在严重的关节软骨破坏塌陷,干垢端粉碎移位,同时常合并前后交叉韧带、侧副韧带损伤,神经、血管损伤[4]。由于胫骨平台周围软组织薄弱,加上高能量损伤,软组织损伤发生率高,处理较为棘手。

3.2 复杂胫骨平台骨折的手术时机

复杂胫骨平台骨折的手术时机和固定方式的选择一直存在争议[4]。本组病例手术时机往往根据合并伤情况和局部软组织情况而定。本组病例中合并脱位、血管损伤病例,急诊行复位和关节外固定支架固定,2周后拆除外固定支架,行开放复位内固定手术治疗;合并血管损伤患者急诊行血管探查和修补术,2周左右在支架保护下对胫骨平台行手术治疗。无合并伤复杂胫骨平台骨折,属高能量损伤,伤后多有严重的局部肿胀、张力性水泡等情况。早期手术容易出现感染,出血多,切口难以Ⅰ期愈合。早期应用脱水治疗和石膏临时固定,观察肢体、运动、血运情况。伤后7～10d张力性水泡消失,皮肤明显出现皱纹时手术治疗。

3.3 复杂胫骨平台骨折的手术入路

本组28例患者中18例采用双切口,10例采用髌前正中切口,依据胫骨平台塌陷的位置决定,18例双切口患者术前CT三维显示,平台塌陷区域在平台偏后侧,采用前外侧切口辅助后内侧切口。避免正中切口广泛剥离引起皮瓣坏死。直接显露塌陷区域,为准确复位提供良好的保证。10例髌前正中切口患者术前CT三维显示:平台塌陷区域位于胫骨前侧。又同时合并前交叉韧带损伤,髁间嵴骨折,采用正中切口可直接暴露骨折处,达到显露清楚的手术视野。目前尚没有一种固定切口可解决所有问题,根据骨折情况采用不同的手术入路,为准确复位和牢固固定创造条件。

3.4 双侧支撑钢板固定的优点

复杂胫骨平台骨折采用单侧钢板固定,往往由于不够稳定,术后需要长时间的石膏固定,不能早期功能锻炼。容易发生膝关节僵硬。后期还可发生平台增宽,膝内外畸形,骨性关节炎等并发症。有文献报道双侧固定能为复杂胫骨平台提供更为稳定的生物力学环境[5]。目前文献均主张采用双侧钢板固定治疗复杂胫骨平台骨折[6-7]。本组病例中除1例合并腘动脉损伤采用外固定支架治疗外,均采用双侧钢板固定,术后2～3周解放了关节,可早期进行功能锻炼。

综上所述,对于SchatzkerⅤ型、Ⅵ型平台骨折,根据塌陷骨折区域灵活地选择不同切口,根据膝关节软组织条件决定手术时机,采用双侧支撑钢板固定原则,能提供良好的力学稳定性,便于早期功能锻炼,具有良好的临床疗效。

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