重复剖宫产术后子宫切口疤痕妊娠1例

秦 俭,朱耀明 (公安县妇幼保健院妇产科,湖北公安434300)

剖宫产术后子宫切口瘢痕处妊娠 (cesarean scar pregnancy,CSP)是一种少见而危险的特殊异位妊娠,由于孕卵着床部位的特殊性,常在清宫中引起难以控制的大出血[1]。近些年,随着剖宫产率的上升,子宫切口瘢痕处妊娠的发病率也在不断增加,但重复子宫切口疤痕妊娠发生极其罕见,我院收治1例,现报道如下。

1 病 例

患者,女,28岁,因 “停经56d,阴道出血4d”于2011年2月5日入院。患者平素月经规则,末次月经2010年12月9日,于1月19日自查尿HCG阳性,于2月1日开始无诱因阴道出血,少于经量,色暗红,无恶心﹑呕吐﹑腹痛﹑腹胀等不适,于2月4日我院门诊B超示宫颈内口处妊娠。于2月5日以 “流产,剖宫产术后子宫切口瘢痕部位妊娠”收入院。患者G9P2A6,既往分别于2003年和2007年行剖宫产术,2010年3月因 “子宫切口瘢痕部位妊娠”行甲氨蝶呤 (MTX)保守治疗,待血β-HCG值下降后在B超监测下行清宫而治愈,余无特殊。

体格检查:体温36.8,脉搏82次/min,呼吸20次/min,血压BP 112/60mmHg,发育正常,神志清楚,检查合作。心肺 (—),腹平,软,肝脾肋下未触及,双下肢无水肿。妇科检查:外阴已婚产型,阴道畅,可见少量暗红色血液,宫颈光滑无膨大,宫颈口闭,无举痛及摇摆痛,子宫前位稍大于正常,双附件未触及明显异常。入院后查血β-HCG值20000mIu/ml血尿常规,血凝,肝肾功能电解质,心电图胸片结果均正常,彩超示:宫颈内口近子宫瘢痕处可见一大小为2.2cm×1.3cm的妊娠囊回声,向浆膜层凸出,可见环状血流信号。入院拟诊:剖宫产术后子宫切口瘢痕部位妊娠。给予MTX 20mg肌注1次/d,共5d,米菲司酮50mg口服,2次/d,预防感染治疗5d,复查血β-HCG为1400mIU/ml。于2月10日突然阴道出血多于月经量,色鲜红,经静滴缩宫素后仍持续阴道出血不止,量大迅猛,急送手术室在全麻下行子宫切口处病灶切除术加双侧输卵管结扎术。术中见子宫增大如孕2月大小,质软,前壁原切口处稍突起,肌层菲薄,切开肌层见妊娠灶活动性出血,血凝块中含少许绒毛组织,手术切除病灶并缝合子宫止血完善,术后病理检查示:胎盘绒毛组织。术后第16天血β-HCG恢复正常。术后诊断:剖宫产术后子宫切口瘢痕部位妊娠。

2 讨 论

剖宫产术后子宫切口瘢痕部位妊娠是剖宫产远期并发症之一,是指孕囊、绒毛或胎盘着床于既往子宫切口处,随着妊娠的进展,绒毛与子宫肌层粘连、植入,严重者可穿透子宫造成子宫破裂。如处理不当,可造成孕产妇死亡,文献报道其发生率为0.045%,在有剖宫产史的异位妊娠中占6.17%[2],随着剖宫产率的不断增加,CSP发生率呈上升趋势。CSP其实是一种特殊的异位妊娠,其病因可能与多次人流后造成子宫内膜损伤,出现子宫内膜炎,或者子宫蜕膜发育不良,受精卵着床后可能因为血供不足,绒毛部分伸展到子宫下段切口疤痕处,甚至到宫颈位置,与手术引起的子宫内膜损伤,修复不全,血供减少,剖宫产切口愈合不良,内膜及肌层缺损有关;该患者有6次人流史和2次剖宫产史,属于CSP发生的高危人群,连续两次子宫切口疤痕妊娠发生极其罕见。

CSP早期临床表现无特异性,常误诊误治,导致清宫时发生大出血,危及患者生命或丧失生育功能等,造成严重的后果。近年来,随着诊断技术的进步及医师对该病认识的提高,其早期诊断率有了明显地提高,使CSP得以早期诊断及治疗,为成功保留生育能力提供了保证。CSP早期主要靠阴道超声结合彩色多普勒超声确诊。1997年Godin等[3]首次根据剖宫产后子宫切口部位早期妊娠的超声影像提出诊断标准:①子宫内无妊娠囊;②宫颈管内无妊娠囊;③妊娠囊生长在子宫峡部前壁;④妊娠囊与膀胱之间肌壁菲薄。国内外病例报道大多以此作为诊断标准。2000年Vial等[4]提出的子宫切口瘢痕处妊娠尤其强调妊娠囊与膀胱之间的子宫肌层连续性。一旦明确诊断应积极终止妊娠,其治疗包括手术治疗和保守治疗。

该患者1年前经给予MTX加米非司酮保守治疗5d,血β-HCG值下降后在B超监测下行清宫而治愈。此次再发切口瘢痕处妊娠,保守治疗后因突然阴道大量出血行子宫切口部位病灶切除,应患者要求行双侧输卵管结扎术。两次结局不一样,主要与妊娠囊种植在切口部位肌壁深度有关,前次妊娠囊种植较浅,向宫颈管方向凸出,采用M TX+米非司酮治疗后超声引导下吸宫而愈;本次发生妊娠囊种植较深,向浆膜层凸出,肌壁菲薄,吸宫时因血管不能闭合出现大量出血,急诊行子宫前壁楔形切除修补术。本例患者处理的经验教训是一旦怀疑CSP,应立即行阴道超声结合彩色多普勒超声确诊,特别注意妊娠囊种植的部位和深度,肌壁厚薄以及血流信号,盲目吸宫是此病的禁忌。有学者认为,子宫前壁楔形切除修补术是治疗希望保留生育功能患者首选的治疗方案,切除旧瘢痕不仅避免了妊娠部位的胎物残留,而且消除了瘢痕部位的微小腔隙,减少了复发[5]。文献报道子宫动脉给药并行子宫动脉栓塞术,是惟一可以替代子宫切除的止血方法[6]。此方法治疗时间短,效果可靠,主要用于减少术中术后出血可配合保守性手术,但费用昂贵,对操作者技术要求高,并发症多,受医院条件限制,不适合基层医院开展。CSP如何选择最恰当的方法使治疗有效安全,应结合病情的特点以及医院的硬件设施,患者的经济条件、年龄,是否要求保留生育功能等综合判断分析,选择合理的个体化治疗方案。

随着剖宫产率的升高,剖宫产术后切口瘢痕部位妊娠作为剖宫产远期并发症之一其发生率亦呈上升趋势。预防子宫切口瘢痕处妊娠的关键是减少疤痕子宫,即严格掌握剖宫产指征,降低剖宫产率,做好产后避孕指导,减少人流也是预防子宫切口瘢痕处妊娠的重要方面。

[1]邓新粮,何小丽,肖松舒.剖宫产术后子宫切口部位妊娠保守治疗16例疗效分析 [J].实用妇产科杂志,2008,24(6):372-373.

[2]Seow K M,Hwang L W,Lin Y H,et al.Cesarean pregnancy:issues in management[J].U ltrasound Obstet Gynecol,2004,23:247-253.

[3]Godin P A,Bassil S,Donnez J.An ectopic pregnancy developing in a previous cesarean section scar[J].Fertil stril,1997,67:398-400.

[4]Vial Y,Petegnat P,Hohlfeld P.Pregnancy in a cesarean scar[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2000,16:592-593.

[5]Ash A,Smith A,Maxwell D.Caesarean scar pregnancy[J].BJOG,2007,114:253-263.

[6]Rotas M A,Habeman S,Levgur M.Cesarean scar ectopic pregnancy etiology,diagnosis,and management[J].Obstet Gy necol,2006,107:1373-1381.