直肠类癌的诊断及治疗现状

李晓露，夏 璐

上海交通大学附属瑞金医院消化内科，上海200025

类癌起源于肠腺管基部的嗜银细胞(Kulchitsky’s细胞)，由于这种细胞对银染有亲和力，故又称为嗜银细胞癌。类癌临床上少见，它可发生于全身多个系统，以胃肠道最为常见。直肠类癌占胃肠道类癌的第3位，约为14%［1］，且近年来发病率有升高趋势，这可能与内镜的广泛开展和对类癌认识的提高有关。

研究表明，消化道类癌的平均发病年龄为60.9岁，男性多于女性［2］。由于肿瘤生长缓慢，相当一部分直肠类癌患者无症状，绝大多数患者是因其他肠道疾病行肠镜检查时意外发现，少数病人可能有肛周不适、便秘、大便形状改变等。随着肿瘤增大可出现便血、便频等症状，肿瘤增大者破溃后出现排便次数增加，黏液脓血便，部分肛门有肿物脱出。类癌按其起源可分为前肠、中肠和后肠类癌，起源于后肠的直肠类癌一般不分泌或极少分泌5-HT等活性物质，故5-HT及24 h 5-HIAA水平均在正常范围。因此，直肠类癌发生类癌综合征的可能性也很小［3］。

1 直肠类癌的诊断及进展

1.1 直肠指检 直肠类癌多位于距肛缘4～13 cm肠段的范围内，且大部分位于直肠前壁，距肛缘8 cm以内者占89.5% ～96.1%［2］。因此常规的直肠指诊检查相当重要，当指诊触及表面光滑的圆形或是类圆形，可移动的黏膜下硬结，应考虑到类癌的可能。

1.2 常规内镜 内镜下典型类癌为黏膜下肿块突向肠腔内，广基隆起，边缘平或陡峭或呈亚蒂状隆起，黄色或苍白色，直径通常＜1 cm，表面多有正常黏膜覆盖，质地较硬，可推动。少数瘤体较大者可出现溃疡，形成脐样外观。内镜及其活检是确诊的主要方法，由于病变位于黏膜深层或黏膜下，常规取材易漏诊，应深挖取材或以超声内镜引导下细针穿刺的方式从结节中心深部取材。

1.3 超声内镜 超声内镜可清楚显示肠壁层次及病灶起源。从肠腔由内向外，正常肠壁超声图像表现为五层结构。第一、三、五层为高回声，第二、四层为低回声。第一、二层相当于黏膜层 (m)，第三层相当于黏膜下层(sm)，第四层相当于固有肌层(mp)，第五层相当于浆膜下和浆膜层 (sa)。据病灶和邻近正常肠壁的结构可以判断类癌所处的肠壁层次及回声强度。直肠类癌一般表现为从第二层起源，可能侵犯第四层(固有肌层)及第五层(外膜)的低回声或等回声结构，边界清楚，外形光滑，内部回声自黏膜侧向外膜侧可逐渐衰减。如发现病变侵入第四层或有区域淋巴结肿大，提示病变具有恶变倾向。文献报道治疗前通过超声内镜对直肠类癌肿块大小及浸润深度的判断，与术中通过活检及组织病理学获得结果相符率可达 100%［4］。

1.4 组织学表现 典型的类癌细胞较小，呈多边形、卵圆形或柱形，胞浆中等量，细胞核圆较深染，染色质分布较均匀，无明显核仁，无或很少有核分裂，细胞排列为孤岛样、小梁样，或带状结构。

1.5 类癌的血清学标志 有文献报道，所有的类癌肿瘤血清中都显示局限或弥漫的嗜铬粒蛋白A(CgA)和/或神经元特异性烯醇化酶(NSE)阳性［5］。Ishida等［6］报道直肠类癌还表达 Claudin 蛋白-2、-3、-4。Claudin蛋白是细胞间紧密连接的功能和结构基础，在保持细胞的极性、排列、黏附和细胞旁转运方面起关键作用。Claudin蛋白-3、-4是产气荚膜梭状芽胞杆菌肠毒素的细胞毒素受体，这种细菌肠毒素能够迅速并特异性溶解细胞。由此，Ishida等提出，Claudin蛋白-3、-4有可能用于直肠类癌的治疗，防止类癌切除后转移或复发。最新的研究［7］显示PAX8-一种编码转录因子家族，在85%的直肠类癌患者血清中发现，它的表达与患者的年龄、性别、MIB1指数或淋巴结转移数都无关。此项研究还发现PAX8阴性的肿瘤最终可能出现肝转移。

1.6 分期 类癌对肠壁层次的浸润程度根据TNM分期分为四期。T1为肿瘤侵及黏膜下，T2为肿瘤侵及固有肌层，T3为肿瘤穿透肌层至浆膜下或至无腹膜的结肠周围或直肠周围组织，而T4为肿瘤直接侵犯脏层腹膜或播散至其他组织结构［8-9］。

2 直肠类癌的治疗

2.1 肿瘤直径≤1 cm 普遍认为＜1 cm的直肠类癌鲜有淋巴管、固有肌层侵犯或是淋巴转移，这种小的、分化良好的直肠类癌可以通过内镜或者手术局部切除。手术前，肿瘤的确切大小和浸润深度要通过超声内镜确定。如果术前未进行分期，约有31.8% ～83%的患者手术后肿瘤切缘的病理检查为可疑甚至是阳性［10-11］。如果在进行内镜黏膜下层剥离术(endoscopic submucosal dissection，ESD)前通过超声内镜分期，术后肿瘤的切缘阳性率可降至4.8% ～17%［12］。因此，超声内镜在行直肠类癌局部切除术前应常规应用。

传统上，针对1 cm及以内的直肠类癌最多的是应用内镜黏膜切除术(endoscopic mucosal resction，EMR)治疗。随着内镜技术的进步，目前已有不少临床医师开始使用ESD切除局部肿瘤。ESD是切开病变周围黏膜后，沿着黏膜下层进行剥离的切除病变的一种治疗方法，适于胃肠任何部位的无淋巴结转移的癌灶。与传统的EMR相比，ESD无论肿块大小，都可以整块摘除，但发生并发症(如术中或术后出血、穿孔)的风险较高，手术耗时也较长。近两年有不同文献对此问题进行探讨。Yamaguchi等［13］报道对20例直径＜1 cm的直肠类癌患者使用ESD切除肿块的完整切除率达90%，中位操作时间为45 min，1例发生穿孔。Ishii等［4］报道对22例直径＜1 cm的直肠类癌患者行ESD切除肿块，完整切除率达100%，平均操作时间为37 min，无1例出现穿孔或复发。Lee等［14］报道在两组肿瘤大小无统计学差异的患者中，EMR和ESD的完整切除率分别为89.3%、100%，ESD的操作时间明显长于EMR，但两组的并发症发生率无差异，无1例出现复发。Park等［15］报道在两组肿瘤大小无统计学差异的患者中，EMR和ESD的完整切除率分别为71.0%、90.3%，ESD的操作时间也比EMR长，两组各有1例患者出现穿孔，而ESD组中1例出血，EMR组中4例出血。Baek［16］报道12例直肠类癌患者(其中包括1例肿瘤直径为1.3 cm)经由EMR或ESD切除的完整切除率都达100%，无1例出现并发症。可见，ESD的完整切除率高，而复发率低，随着ESD的熟练应用，术后并发症的发生也明显减少。而≤1 cm的直肠类癌若显示淋巴管浸润或固有肌层的浸润，或者扩散到局部区域淋巴结节，就必须行淋巴结清扫。

2.2 肿瘤直径1～2 cm 对肿瘤直径为1～2 cm的直肠类癌的局部治疗一直存在争议。有文献报道约17% ～81%的直径1～2 cm的直肠类癌会发生局部淋巴结转移［10，17］。在日本，＞1 cm的直肠类癌遵行与直肠腺癌同样的手术原则。因此，1～2 cm的直肠类癌也必须行淋巴结清扫。手术可行经肛或经骶局部扩大切除术，若切缘有癌组织，需扩大切除范围，必要时经腹行局部扩大切除术。

2.3 肿瘤直径＞2 cm 这部分患者中有60%～80%会出现转移(包括局部淋巴结及远处转移)［18］。鉴于此，美国、日本及欧洲的大多数临床医师都认为＞2 cm的局限性直肠类癌必须行淋巴结清扫［17］。手术时大多需要经腹按直肠癌行根治性切除术，如前切除术，腹、会阴联合切除术，后盆腔清扫术或改良Bacon术等。位置低者，可经肛门切除。当肿瘤侵及齿状线时考虑行经腹、会阴直肠切除术。对发生肝转移的患者，若局限在肝脏一叶，除切除原发灶外，可行肝叶切除;若肝脏弥漫性转移，可行肝动脉栓塞或肝动脉结扎。

2.4 化疗和放疗 传统上直肠类癌的化疗方案和直肠腺癌的方案一致，都是使用顺铂联合依托泊苷。但化疗和放射治疗对直肠类癌疗效甚微，并大大降低患者的生活质量。对直肠类癌首选治疗方法是手术或内镜切除。仅少数出现类癌综合征的患者可考虑在切除肿瘤后辅助应用受体靶向放射性标记的生长抑素类似剂或干扰素-α，可能对类癌综合征的疗效较理想［19］。

3 预后

＜1cm且无肌层、血管侵犯，局部淋巴结阴性的直肠类癌患者治疗后5年生存率可达98.9%～100%，淋巴结阳性但无远处转移的直肠类癌患者5年生存率为54%～73%，出现转移的直肠类癌患者5年生存率约15% ～30%［17］。近几年已有文献对生存率及肿瘤转移作出新的统计。Wang等［8］研究发现，固有肌层是否浸润是决定5年生存率的唯一因素，而肿瘤大小与固有肌层是否浸润密切相关。Yoon等［9］报道，随着肿瘤体积的增大、T分期的增加，以及表现出淋巴、血管或神经的侵袭，直肠类癌发生远处转移的可能性也越大，其中TNM分期和淋巴血管的浸润与生存率低直接相关。

直肠类癌是一种潜在的恶性肿瘤，具有生长缓慢、病程长的特点，预后较好。目前越来越多的直肠类癌能够在早期通过内镜检查而被发现，而ESD、EMR的应用也使类癌内镜下治疗的完整切除率和安全性有所提高，并使直肠类癌的复发率下降，生存质量提高，生存时间延长。

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