“疏肝行气，调神解郁”腹部推拿法治疗广泛性焦虑症的理论研究*

孙 庆，董 华

中医学认为人体情志活动变化与五脏相联系，主张“心主神明”，如《素问·灵兰秘典论》曰：“心者，君主之官，神明出焉。”近年来许多学者[1-4]在中医治疗肝郁气滞型广泛性焦虑症（GAD）病时，多从肝、心、脾、肾、胆论治，认为其发病机制为肝郁气滞、心脾两虚、心虚胆怯、肾阳虚损、胆郁痰扰等，即“五脏主五志”的传统思维模式。而肝气郁是肝失疏泄的始发证候[5]，五志虽归属五脏，但却离不开肝之疏泄和脑之调神的功能，认为本病的发生与肝和脑的关系最为密切，故提出GAD的发病机制为“肝郁失泄，脑不调神”，确立了“疏肝行气，调神解郁”的腹部推拿治疗原则，下面对此理论作初步探讨。

1 肝与脑主宰、调节人体情志变化

GAD属于一种心理疾病，与中医学中的“神”密不可分。在中医学理论中，神有广义和狭义之分。广义之神泛指人体生命的一切功能和活动。狭义之神专指人的精神、意识、思维活动，包括两方面的内容：一是神志活动，诸如意、志、思、虑、智等；二是五志七情变化，五志为喜、怒、忧、思、恐，七情为喜、怒、忧、思、悲、恐、惊。在中医理论中，肝为气机之本，主疏泄，调情志。脑为奇恒之府，《灵枢·海论》曰：“脑为髓之海。”而脑髓正是人体精神活动的物质基础，且李时珍在《本草纲目》中也指出“脑为元神之府”，结合现代医学理论和中医学理论，认为脑与神的关系极为密切。因此，肝与脑是调节情志变化的主要脏器，在本病的治疗中具有重要的地位。

1.1 肝主疏泄，调情志 肝主疏泄，主要表现在疏调气机，即肝具有保持全身气机疏通顺畅的作用。人体诸多生理功能活动，如气血的生化运行，胃肠的功能代谢等均与肝的疏泄功能相关，而情志的调节更有赖于肝的疏泄功能。肝的疏泄功能正常，则气机调畅，经络通利，情志调和，各器官功能活动正常协调；如果肝的疏泄功能异常，肝郁失泄将导致人体气机阻滞不畅，则胸胁胀痛，同时还会有情绪低落，焦虑多疑，郁郁不乐等表现。另外反复的不良情志刺激，也会影响肝的疏泄功能，从而进一步加重不良情绪的积累，形成恶性循环。古代医家认为肝为气机之本，主疏泄，调气机，主一身之气的顺和畅达，所以说人的精神情志活动的正常与否离不开肝主疏泄的功能。另有研究表明[6]，肝主疏泄，调畅情志功能存在着中枢神经生物学机制，说明肝及其主疏泄功能在作为常见精神情志疾患GAD的研究中具有重要地位。

1.2 脑主神明，主情志 中医学理论认为“心主神明”，但在《内经》的论述中并没有严格的心主神明之说，在《素问·灵兰秘典论》也只论述为“心者，君主之官，神明出焉”。随着人类临床实践和理论的发展，人们对脑主神明开始逐渐有了新的认识。如《素问·脉要精微论》曰：“头者，精明之府。”医圣张仲景在《金匮玉函经》中说：“头者，身之元首，人神所注。”《类经》认为：“五脏六腑之精气，皆上升于头，以成七窍之用，故为精明之府。”《医部全录·头门》注：“诸阳之神气，上会于头，诸髓之精，上聚于脑，故头为精髓神明之府。”李时珍也曾明确指出“脑为元神之府”。王清任在《医林改错·脑髓说》中提出：“灵机记性不在心在脑。”并以解剖和临床为依据，论述了脑髓和语言记忆等思维活动的关系。另外，现在诸如醒脑开窍、安神清脑等治法的出现也证明人们对脑在精神活动中的重要地位有了进一步的认识，在一定程度上佐证了“脑主神明，主情志”这一理论。以上均说明，脑是人类的精神意识思维活动的主要器官，GAD的研究离不开对脑功能的调理。

1.3 肝与脑的关系 脑与全身各部均有密切联系，在人体生命活动中有举足轻重的作用。《灵枢·经脉》曰：“肝足厥阴之脉，起于大指丛毛之际……连目系，上出额，与督脉会于巅……”从肝经的循行可以看出，肝与脑通过经络直接相连，故两者经气相通，功能相辅。

从生理功能来看，肝主气机，功能正常，则气血调和，经脉通利，各脏腑器官生理功能维持相互平衡，情志活动保持正常。从病理方面来看，肝郁失泄，则全身气机失调，致气血逆乱，上扰脑之神明，则表现出情志异常，出现焦虑多疑，抑郁寡欢，闷闷欲哭，失眠多梦等临床症状。若受七情六欲等因素的影响，引起脑之情志活动改变，也会导致肝主气机功能失常，气血逆乱，致肝为病，所以有“郁不离肝”、“肝喜条达而恶抑郁”等理论。另外，现代药理研究证实许多疏肝、平肝药都具有抗焦虑、抗抑郁以及镇静安眠等作用[7-9]。所以，情志活动等脑神的功能改变，常表现在肝主疏泄、调情志等方面的异常。

2 “肝郁失泄，脑不调神”是本病的主要病机

肝郁气滞型GAD中肝郁是主要病因，因肝郁而致气机不畅，导致肝失疏泄，根据肝与脑的关系，进一步导致脑神不调，从而出现情绪焦虑不振，胸胁作胀，或脘痞，嗳气频作，善太息，多疑善虑等一系列临床表现。同时情志内伤亦可导致全身气机失调，如《素问·举痛论》曰：“怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，……惊则气乱……思则气结。”全身气机逆乱则会出现GAD的临床症状，如胸闷、心悸心烦、胁肋疼痛、失眠等。

3 “疏肝行气，调神解郁法”的确立

3.1 以病机定治则 肝郁气滞型GAD主要病机是肝气郁滞，失于疏泄，以致脑神受扰，脑不调神。《素问·六元正纪大论篇》指出“木郁达之”，故本病的治疗离不开疏肝行气。另外，本病的发病机制不仅有肝郁失泄还有脑不调神，GAD患者的精神症状和躯体症状均是脑不调神的表现，所以调神解郁在本病的治疗中也很重要。以疏肝行气治其本，以调神解郁治其标，只有肝气畅达，脑神调和，人体各器官功能才协调发挥作用，即所谓的“阴平阳秘，精神乃治”。因此，确立“疏肝行气，调神解郁”为GAD的治疗原则，同时本法的确立也是中医整体观念的充分体现。

3.2 本法的具体内容 《灵枢·经脉》曰：“肝足厥阴之脉，起于大指丛毛之际，……抵小腹，挟胃，属肝，络胆，……布胁肋，循喉咙之后，上入颃颡。”可见肝经在腹部的循行主要集中在小腹和两胸胁。本病治疗手法主要以腹部推拿手法推拿气海、关元、章门、期门等小腹和胁肋的俞穴，配合背部肝俞穴、胆俞穴，促进肝经气血的通畅顺行，肝的气机调畅，疏泄功能正常，方能保持情绪乐观，心情舒畅，气血和平，五脏协调。推拿是建立在《内经》的中医理论基础之上的临床学科，推拿与针灸同源同理。《灵枢·本神》曰：“凡刺之法，必先本于神。”《素问·汤液醪醴论》曰：“当今之世，必齐毒药攻其中，石、针、艾治其外也。帝曰：形弊血尽而功不立者何？岐伯曰：神不使也。”这一论述充分体现了疾病治疗过程中调神的重要性，以调神为基础进行手法操作，才能获得更好疗效。具体到本法包括以下3方面。一是指在推拿前和推拿操作全过程当中，让患者安静，全身放松，排除杂念。正如《素问·针解篇》所说：“必正其神，欲瞻患者目，制其神，令其气易行也。”这里明确告诉我们医生在推拿时一是要引导其神，专一于病所，则经气畅达。二是强调医生在推拿过程中要全神贯注，仔细观察患者的同时细心体会手下感觉。三是推拿治疗后，热气流通，肌腠疏解，嘱患者保持精神安宁，心境平和，避免七情所伤。另外选用百会、风府为配穴，《灵枢·海论》曰：“脑为髓海，其输上出于盖（百会），下在风府。”，可见，百会、风府两穴与脑密切联系，是调节大脑功能的要穴。头为诸阳之会，百脉之宗，而百会穴居于巅顶为各经脉气会聚之处，故能通达阴阳经络，调节人体阴阳平衡。所以，通过推拿此两穴可直接调神解郁。

4 小结

本研究以腹部诸穴配合头部百会、风府两穴构成“疏肝行气，调神解郁”腹部推拿法的组方，通过推拿手法对肝郁气滞型GAD患者起到疏肝行气，调神解郁的治疗作用[10-11]。

GAD作为临床常见的情绪障碍性疾病，许多学者已进行了较多研究，但其真正病因病机尚不明确，故本病的治疗多以抗焦虑药对症治疗为主，但现有药物因存在依赖性、起效缓慢、药物间相互作用和不良反应等缺陷，使病情迁延，复发率高，难以彻底治疗。经过临床实践，推拿治疗本病的效果肯定，但目前国内外以推拿治疗本病的研究少有报道，尤其是严格意义上的推拿治疗焦虑症的研究报道则更少见，而只是针对推拿治疗失眠、疲劳等与焦虑相关症状的临床观察。故针对以上问题并结合本科的临床实践，笔者认为推拿将是治疗本病的一种全新的非药物疗法，安全有效、无不良反应。

GAD属于古代文献中的“郁证”范畴，结合临床实践并以中医整体观念和辨证论治理论为指导，改变以往推拿手法治疗多以头面四肢躯干为主的方法，首次以腹部推拿为主结合头部局部推拿治疗本病，取得明显疗效，并首创“疏肝行气，调神解郁”为腹部推拿治疗本病的治疗大法，在理论和实践上均有所创新，具有独到之处。

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