十二指肠乳头旁憩室与胆总管结石复发因素相关性

张玲玲 孙晓玲 夏 添

(黑龙江省医院 150036)

1 资料和方法

1.1 资料

2001年1 月至2004年1月因胆总管结石在黑龙江省医院经内镜EST取石的连续病例508例，女239 例(47.05%)，男 269 例(52.95%)，年龄5～89岁十二指肠憩室14.8例(29.l3%)。

1.2 器械

OlympusTJF240及260十二指肠镜，造影导管、导丝、乳头切开刀、高频电发生器、球囊导管、取石网篮、碎石器、鼻胆引流管等配件。

1.3 方法

按逆行胰胆管造影常规操作方法，进镜后注意观察十二指肠乳头形态、开口及乳头旁憩室情况，选择性胆管插管并注入造影剂，明确胆总管结石数量、大小和胆总管走行方向。EST切开后网篮取石，需要EML者碎石后取出，伴胆道感染及EML治疗者留置鼻胆引流管(ENBD)。根据X光片记录结石数量，测量结石最大径，除去放大因素，多发结石以最大结石为准。结石完全清除判定标准;根据取石结束时球囊导管检查，术后通过鼻胆管造影和腹部超声确认无结石所见。结石复发判定标准:结石清除3个月以上，MRCP或ERCP证实再发胆总管结石。

1.4 统计

采用SAS统计学软件对结石复发与相关因素进行单因素分析。

2 结果

148 例十二指肠憩室按野田分型:A型21例，B型44例，C型64例，D型19例。508例患者复发组和非复发组憩室分型见表一。

表一 憩室分型频数分布

EST取石后结石再发与乳头旁憩室无相关关系(P＞O.05)。有无憩室EST取石后结石再发的风险比是0.954(95%CI:0.766，1.190)。将憩室分型化成哑变量研究分型与复发的关系，其中只有C+D的情况与复发存在统计学关系，A+B无相关。说明乳头位于憩室边缘或在憩室内时与结石再发有关，而邻近和远离憩室者与结石再发无关。

3 讨论

3.1 随着内镜技术快速发展，EST治疗胆总管结石已成为首选的治疗方法。然而EST后结石复发率为1.24%。本研究508例患者结石的复发率为10·43%。取石后结石再发成为临床医生关注的又一问题。关于原发性胆总管结石EST治疗后复发因素的研究国内外有过相关报道。1997，国内董米连［3］等报导过胆总管直径与结石复发的关系。1998，德国的 Pereira － Lima［1］等报导了 EST 取石后结石复发与胆囊切除术史、胆总管直径及十二指肠乳头旁憩室(JPD)有关。

3.2 本研究中EST术后胆管结石的复发与JPD在单因素分析中无统计学意义，在多因素分析中有统计学意义(P＜0.05)。将憩室依次分型，其中C型和D型憩室(乳头位于憩室边缘或憩室内)在多因素分析中具有统计学意义。这说明在同时有其它易发因素存在的情况下JPD也是结石易复发的因素之一。其引起发病的机制有以下几种可能［2－5］:(1)压迫胆管。在解剖关系上 JPD 与胆总管下端关系密切，多数在胰腺后方邻近胆总管，甚至可伸入胰腺组织内或包绕胆总管下端，大的J PD可直接压迫胆总管，导致胆汁排泄不畅，引起胆汁淤积而导致胆石形成。(2)JPD可能影响0ddi括约肌收缩功能。将JPD病人的胆总管压力与正常人进行对比发现JPD病人Oddi括约肌的张力、收缩活动以及总节律的改变明显少于正常人JPD病人胆道内剩余压和胆道的阻力也大于正常人，这可能是Oddi括约肌发生功能障碍的结果。胆道动力学的改变，导致胆胰液返流，诱发胆胰疾病。(3)JPD内食物淤积而继发细菌感染，增加了胆管内细菌感染率:同时可引起乳头炎和(或)乳头功能不全，阻碍胆泥或胆石的自发排出。(4)JPD可能导致十二指肠功能紊乱。JPD无论是内压型还是牵引型都是对肠壁的牵拉刺激，这可引起肠壁感觉神经末梢释放抑制胃肠运动的神经递质，从而使胃肠蠕动减慢，肠内容物排空延缓并能直接抑制Oddi括约肌及胆胰管收缩。JPD的炎症刺激也是肠道激惹、功能紊乱的原因之一。有研究表明十二指肠运动功能紊乱和压力增高、肠内容物排空延迟、小肠内细菌增殖是导致胆总管结石的原因之一。

［1］Pereira－ Lima JC，JakobsP Winter UH，Benz C，Martin WR，Adamek HE，Riemann JF.Lo－ng－ termresults(7 to 10 years)of endoscopic papiUotomy for choledocholithiasis.Multivari－ ate analysis of prognostic factors for the recurrence of biliary symptoms.Gastrointest Endo － sc 1998;48:457－464

［2］谢苏庆，许国铭，李申，等.乳头旁憩室与胆胰疾病ERCP检查的关系.第二军医大学学报，1998，19:411－413.

［3］Chandy G，Hart WJ，Robert s I C.An analysis of the relationship between bile ductstones in periampallary duodenal diverticula J G ait roenterol hcpatol，1997，12:29 －33.

［4］龚永驰.十二指肠乳头旁憩室及其与胆胰疾病的关系·铁道医学，2001，29:276—277.

［5］Van EKJ，van B.Gallstones:Anintestinal diseases.JG ut，1999，44:435 －438.