开放式与密闭式吸痰对机械通气患者监护指标的影响

陈红芹

(山东省 临沂市沂水中心医院 276400)

机械通气是ICU救治危重症患者的一项重要抢救措施，使用机械通气需要为患者建立人工气道，气管切开或气管插管，吸痰就成了临床护士的一项工作量大且重要繁琐而必不可少的操作。呼吸道感染越来越引起临床医务工作者的重视。吸痰过程是引起呼吸道感染的重要环节［1］。我科ICU自2010年2月起给机械通气患者使用呼吸麻醉吸痰管吸痰，并自行研制了单插管双排气输液器分别接呼吸麻醉吸痰管的绿色和黑色接头进行气道湿化，取得了良好的临床效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料

80例机械通气的患者，男43例，女37例，年龄43.85岁，平均56.7岁，其中心肺复苏(CPR)术后4例，成人呼吸窘迫综合征(ARDS)10例，慢性阻塞性肺疾病18例，药物中毒10例，重症颅脑损伤27例，风心病4例，肺癌晚期2例，重度烧伤2例，急性重症胰腺炎2例，食管癌术后吻合口瘘1例。随机将80例患者分为对照组(32例)和实验组(48例)，经统计学检验，两组病例在年龄、性别、病种、病情轻重及通气状况等方面无显著差异(均 P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 吸痰方法

1.2.1.1 实验组:采用呼吸麻醉吸痰管及单插管双排气输液器形成的密闭式气道湿化吸引系统吸痰，呼吸麻醉吸痰管由太平洋医材股份有限公司生产，型号为14FR，全长40厘米，单独包装，由保护套、高质量硅胶管、吸痰管头端绿色和黑色两个注水孔、尾端控制钮组成，吸痰管头端T型套口类似三通分别接人工气道及呼吸机管路，吸痰时尾端接吸引器。我们自行研制的单插管双排气输液器由潍坊市华星医疗器械有限公司生产，在输液器茂菲氏滴管下面输液管的中央处分成两个输液通道，各有一个输液夹，末端分别接在呼吸麻醉吸痰管的绿色和黑色两个注水口上，输液器插在配好的袋装湿化液(0.45%生理盐水)上，形成了一个密闭式气道湿化吸引系统。患者需要吸痰时，先打开接呼吸麻醉吸痰管绿色注水口的输液夹，根据痰液粘稠情况滴入适量的湿化液，左手持呼吸机与人工气道衔接处及负压吸引连接控制阀处，右手持吸痰管沿气管插管或气管切开插入所需深度，吸痰管有长度标志，便于掌握吸痰深度，左手间断按下控制阀开关，负压吸引，右手边吸边旋转撤出吸痰管，，将吸痰管退至导管上的黑色指示线处，打开接黑色注水口的输液夹，冲洗吸痰管后夹闭。将吸痰器的吸引管道插在1:50的84消毒液中冲洗后备用。呼吸机正常工作，机械通气的压力维持不变。吸痰时间和次数不受限制。吸痰前后均给患者吸入纯氧3分钟。

1.2.1.2 对照组:采用江苏省长丰医疗实业有限公司生产的一次性使用吸痰管，患者需要吸痰时，操作者戴手套，吸痰管接吸引装置，助手一手拿用注射器抽吸的0.45%生理盐水湿化液，一手断开呼吸机，助手向人工气道滴入适量的湿化液后，操作者将吸痰管轻轻插入呼吸道，按压负压吸引器开关开始吸痰，因吸痰时呼吸机不能正常工作，故吸痰时间和次数受到严格控制，特别是无自主呼吸或自主呼吸微弱的患者，心率、血氧饱和度等各项指标会受到很大的影响。吸痰前后同样给患者吸入纯氧3分钟。

1.2.2 统计学方法

统计资料采用SPSSl3.0统计软件计算完成，计量资料以均数标准差±s表示，使用t检验法。

2 结果

表1 实验组与对照组两组吸痰前5mim、中、后5min心电监护指标的变化比较

由表1可以看出实验组与对照组吸痰前5min心电监护指标差异无统计学意义(P＞0.05)，对照组吸痰过程中SPO2明显下降，心率、血压明显上升，与实验组比较有非常显著性差异(P＜0.01):实验组与对照组吸痰后5min SPO2、心率、血压比较有显著性差异(P ＜0.05)。

3 讨论

3.1 使用密闭式吸痰技术可以降低吸痰时患者的恐惧、抵触感

由于传统开放式吸痰操作时必须断开呼吸机，加之断开呼吸机时，呼吸机立即发出报警声音，许多病人在吸痰时感到恐惧，表现为烦躁不安，挣扎抵触，加上病人对呼吸机的依赖，限制了活动，容易产生心理障碍。而密闭式吸痰不需脱机，给病人一种安全感。张劲等研究表明［2］，密闭式与开放式吸痰两组清醒病人吸痰恐惧感发生率比较，差异有显著性意义(P＜0.01)。提示密闭式吸痰较开放式安全、舒适。

3.2 密闭式吸痰操作简便、节约人力成本

与开放式吸痰比较，密闭式吸痰的在使用中减少了打开一次性吸痰管、断开呼吸机连接、吸痰后重新带机的步骤，整个过程用时明显缩短，吸痰无需准备，随时可以进行，整个操作过程20 s左右，非常简便，大大提高了工作效率。操作简单、方便、省时、降低了吸痰费用，使用呼吸麻醉吸痰管及单插管双排气输液器气道湿化吸痰时只需一人操作，气道湿化通过输液器滴入人工气道内，减少了使用空针连接接头的频率，既节约了时间、呼吸麻醉吸痰管是单一灭菌包装，全封闭式，可持续应用24小时，吸痰管外有一层塑料保护套，吸痰时可不用带手套，既节约了时间又降低了吸痰耗材，减少了人力，还避免了接口污染，是操作更科学规范化。

3.3 密闭式吸痰对患者呼吸和循环功能影响小

传统开放式吸痰由于患者和呼吸机的断开，使得肺容量大幅度减少，出现肺泡萎陷，动脉血氧饱和度降低，反射性心率增快和血压增高。采用密闭式吸痰时无需断开呼吸机，气道压力不受影响，血氧饱和度及血流动力学保持相对稳定。开放式气管内吸痰时需脱开呼吸机，解除PEEP，进行负压吸引的同时也将肺内部分气体吸走，导致肺容积下降，肺泡内压下降，使已复张的肺泡又迅速塌陷，氧合面积急剧减少，造成短时通气/血流比例失调，产生了右向左的血液分流［3］，此时流经这部分肺的静脉血得不到气体交换，直接混入动脉血，引起PaO2显著下降。同时因肺泡氧分压正常，导致肺泡一动脉血氧分压差明显增大，导致或加重低氧血症。ARDS的患者如反复采用开放式气管内吸痰，反复脱机，造成肺泡反复的塌陷和复张，可引起肺泡的牵拉损伤，以及促使肺表面活性物质的排出和灭活，加重肺损伤，进一步加重低氧血症［4］。本实验研究表明使用密闭式吸引技术能明显减少吸痰过程中SpO2下降的发生。使用一次性吸痰管吸痰过程中，由于不能维持气道的密闭性，而且不能同时进行机械通气，使呼气末正压不能维持，从而发生吸痰过程中SpO2下降。

3.4 密闭式吸痰有利于控制院内感染

据文献［5］报道一个人每次咳嗽可排出10000—1000000个带菌粒子，形成的气溶胶气团，其粒径从100U－0.5U不等。患者咳嗽产生的带菌飞沫最高达到 33970.27cfu/m3［6］，密闭式气道湿化吸引系统吸痰特别适用于机械通气患者合并有肺部感染、气道分泌物多、或合并绿脓杆菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌等特异菌感染又需频繁吸痰的患者，因它有完整的密闭性，即使吸痰时也不会因痰液的喷出而感染其他患者和医务人员及周围环境，避免了交叉感染，保护了患者和医务人员的安全。

综上所述，对于ICU机械通气患者，使用密闭式吸痰法可有效的维持SP02和血流动力学的稳定，减轻低氧血症的症状，保持呼气末正压通气，避免肺容积急剧下降，减少肺萎陷的发生，同时降低心肌耗氧量，从而减轻吸痰对患者呼吸和心血管系统所造成的不利影响。同时密闭式吸痰方式不仅保持了呼吸机治疗条件的相对稳定，操作简便，安全性强，还有效控制了院内感染的发生。因此，密闭式吸痰的呼吸道管理方式更科学，更合理。

［1］杜斌，呼吸机相关性肺炎.中华医学杂志.2002.82(2):141－144.

［2］张劲，金环，陈冬娥等.密闭式与开放式吸痰效果观察［J］，护理学杂志，2004，19(13):55.

［3］皮红英，张黎明，高岩.不同吸痰方式对急性呼吸窘迫综合征患者肺换气功能的影响［J］.中华护理杂志，2005，40(5):333.

［4］俞森洋主编.现代机械通气的监护和临床应用［M］.北京:中国协和医科大学出版社，2000，398—409.

［5］于玺华，现代空气微生物学.北京:人民军医出版社.2002.12 －16

［6］范关荣，陈宗南等.上海生物医学工程杂志，2004.25(4):20.