多层螺旋CT在纵隔型肺癌诊断和鉴别诊断中的价值

安徽省铜陵有色金属集团职工总医院影像诊断中心 （安徽 铜陵 244000）

丁贤友 刘晓东 李年春翟荣存 张爱农 姚孝平

纵隔型肺癌，早在1937年即由前苏联学者康加洛夫斯基提出来，属于肺癌的一种特殊类型。由于癌灶贴近纵隔胸膜生长，早期常侵入纵隔或与纵隔内肿大淋巴结相融合，形成肿块与原发性纵隔肿瘤或纵隔转移瘤极为相似，容易误诊[1]。通过对15例纵隔型肺癌图像的分析，旨在探讨多层螺旋CT及MPR后处理技术在纵隔型肺癌的诊断和鉴别诊断中的价值。

资料与方法

1.1 临床资料 搜集本院2008年2月-2010年12月经病理证实纵隔型肺癌15例，男12例，女3例，年龄41～72岁，平均65岁，临床症状15例均有不同程度咳嗽、咳痰，痰中带血6例，胸痛9例，发热5例，上腔静脉综合症1例。

1.2 检查方法 所有病例均采用Philips螺旋CT机；扫描参数为120kV，220-250mA，矩阵512×512，扫描层厚1mm，重建层厚2mm，增强扫描采用高压注射器经肘静脉注射非离子型造影剂欧乃派克（300 mgI/ml）100ml，注射速度2.0ml/s，扫描时间动脉期30s，静脉期60s，延迟期3min。

1.3 图像处理 将扫描图像传输到Extended Brilliancea工作站，进行多平面重建（MPR）。

结 果

2.1 发病部位，类型及病理类型 本组15例病人中，上中纵隔7例，中纵隔9例，下纵隔2例，前中纵隔12例，后纵隔3例。中央型肺癌11例，周围型肺癌4例。磷癌9例，小细胞癌4例，腺癌2例。

2.2 CT表现 中央型肺癌：CT平扫表现肺门肿块5例呈结节状，4例呈不规则形，2呈分叶状。8例表现为肿块侵犯支气管，管壁增厚，致管腔狭窄，轴位图像不及MPR图像更加直观显示此征象（图1-4），3例有远端阻塞性肺炎，2例有阻塞性肺不张，完全不张的肺叶包裹着肺门肿块1例，不张的肺叶外缘光滑，紧贴于纵隔上（图5、6）。增强CT示肺门肿块呈不均匀强化或强化不明显。纵隔及肺门肿大淋巴结平扫时密度均匀，边界尚光滑，增强后多呈边缘强化。周围型肺癌：CT平扫肿块3例呈不规则形，1例呈分叶状。2例有毛刺征，轴位图像有时显示不明确，而MPR图像则能观察到（图7、8），2例有胸膜凹陷征。增强CT示肿块呈均匀或不均匀轻度强化。15例中：3例有肺内转移病灶，1例有胸膜转移灶，5例伴有胸水表现，2例有心包积液，1例有胸壁静脉曲张。

讨 论

3.1 形成机制 纵隔型肺癌影像上多仅表现为纵隔内软组织肿块致纵隔增宽，而肺内很少发现癌灶。有学者[2]根据病理解剖特点认为其形成机制有以下几点：①癌灶发生在纵隔内气管和主支气管，早期肿块可完全位于纵隔内；②中央型肺癌阻塞支气管致肺不张，不张肺紧贴纵隔并包裹肺门肿块及纵隔内肿大淋巴结；③周围型肺癌发生在纵隔胸膜下，同时向肺内及纵隔内生长，以向纵隔内生长为主；④原发于肺内癌灶恶性程度高，癌灶甚小或观察不到时即向纵隔淋巴结转移并融合形成肿块。据此可以分为中央型、周围型和隐匿型。

图1、2 为同一病例 鳞癌，CT轴位（图1）示右肺门不规则形软组织块影，侵犯右肺下叶支气管，致管腔狭窄，并向后纵隔生长，MPR图像（图2）清楚显示肿块侵犯右肺下叶支气管范围及程度；图3、4 为同一病例 小细胞癌，CT轴位（图3）示中上纵隔内分叶状软组织块影，向两侧生长，以右侧为主，推压周围血管，侵犯气管及右主支气管，MPR图像（图4）清楚显示肿块侵犯气管及右主支气管范围及程度（本例术前误诊为淋巴瘤）；图5、6为同一病例 鳞癌，CT轴位示右肺门软组织肿块伴右肺上叶不张，不张的肺叶外缘光滑，包裹着肺门肿块及纵隔，紧贴于纵隔上，左肺见多发大小不等的转移灶及右侧胸腔积液；图7、8 为同一病例 腺癌，CT轴位（图7）示左肺上叶主动脉弓旁示一不规则形软组织块影，MPR图像（8）示毛刺征。

3.2 临床表现特点 纵隔型肺癌好发于40岁以上成年人，以男性多见。有人认为早期呼吸道症状对诊断纵隔型肺癌有着重要意义[3]。纵隔型肺癌早期常常会出现刺激性干咳以及其他呼吸道症状，尤以早期刺激性干咳多见。原发性纵隔肿瘤早期多无呼吸道症状，肿块明显增大时才会出现一些压迫邻近器官的症状[4]。本组病例早期均有呼吸道症状。

3.3 影像学表现 近来随着多层螺旋CT的发展和应用，速度更快，范围更广，且无创伤性，特别是其MPR等强大的后处理功能。MPR图像更加直观显示受累支气管范围、管腔内外的软组织块侵犯程度、肿块外缘特征以及邻近肺野继发性改变，还可以任意角度观察肿瘤与纵隔夹角及测量肿瘤的最大径线。纵隔型肺癌的CT表现特点：①中央型肺癌：CT平扫肺门肿块通常表现为结节状、不规则形、分叶状。肿块压迫和侵犯支气管，使管腔狭窄，致远端阻塞性肺不张及肺炎，完全不张的肺叶包裹着肺门肿块及纵隔的肿大淋巴结。不张的肺叶外缘光滑，紧贴于纵隔上，CT增强扫描示肺门肿块多呈不均匀强化。纵隔及肺门肿大淋巴结CT平扫密度均匀，边界尚清楚，融合成块时，边界不清，增强后边缘强化。②周围型肺癌：表现为肿块紧贴于纵隔，分界不清。肿块多呈分叶状，有毛刺。邻近胸膜增厚、收缩出现胸膜凹陷征（兔耳征、胸膜尾征），周围型肺癌病灶增强后表现为均匀或不均匀强化。③隐匿性肺癌：CT表现为纵隔内广泛淋巴结融合成块状，肺内可见小病灶或无病灶。

3.4 鉴别诊断 首先要判断肿瘤的起源，纵隔型肺癌病灶大部分位于肺内，与纵隔呈锐角相交，肺-瘤交界面常有毛刺，肿块与纵隔贴近的基底部往往小于肿块的最大径线[1，5]。MPR图像是在横断面基础上，通过后处理获得冠状、矢状及任意角度的二维图像，其对病灶的定位和空间关系的判断有重要意义[6]。纵隔型肺癌邻近肺野可有肺气肿，肺不张，阻塞性肺炎改变；而原发性纵隔肿瘤多无此表现。纵隔型肺癌主要和以下疾病进行鉴别：①淋巴瘤。淋巴瘤多见于青壮年，以全身浅表淋巴结肿大、肝脾肿大为临床主要表现，多表现双侧上纵隔和肺门淋巴结对称性增大，易融合成块突入肺野。淋巴瘤对放疗敏感[7]。②胸腺瘤。胸腺瘤患者多以胸痛、胸闷、气促为首发症状，胸腺瘤与重症肌无力关系密切，30%-45%胸腺瘤患者有重症肌无力表现[8]。胸腺瘤大部分位于前中纵隔，以直接侵袭方式向邻近组织生长，侵犯纵隔间隙，很少穿透胸膜侵犯肺组织[9]。支气管受累少，多仅表现为受压推移。

综上所述，MPR作为横断面CT图像的重要补充，更能显示肿瘤的全貌，有助于判断肿瘤的起源，进一步提高纵隔型肺癌诊断准确率，亦有利于临床手术及治疗方法的选择。

1.白民学，杨文杰，王向东，等.纵隔型肺癌的影像学诊断[J].医药论坛杂志，2009，30(2)：20-22.

2.邹玉坚，郑晓林，肖利华，等.纵隔型肺癌的影像学表现[J].医学影像学杂志，2006，(12)：182-184.

3.陈信坚，刘忠，孙志强.易误诊的胸膜下纵隔型肺癌影像表现[J].中国误诊学杂志，2002，2(10)：1458-1460.

4.陈小启，戚乐，黄峰，等.纵隔型肺癌的CT及MR表现分析[J].实用放射学杂志，2009，25（12）：1739-1741.

5.杜胜勇，原珍团，张优仪，等.纵隔型肺癌的CT表现分析[J].华西医学，2006，21（4）：707-708.

6.胡丽霞，龚静山，饶梓彬，等.多排螺旋CT多平面重建技术的临床应用[J].苏州大学学报（医学版），2004，24（1）：49-51.

7.吴伟清, 张亿星. 原发性肺淋巴瘤的CT诊断与鉴别. 中国CT和MRI杂志.2010, 08(3): 21-23.

8.朱艳哲, 孙国平. 胸腺瘤合并淋巴细胞增高1例报告并文献复习. 罕少疾病杂志, 2010, 17(5): 39-41.

9.李铁一，冀景玲.纵隔肿块CT诊断[J].中华放射学杂志，1990，24（1）：4.