不同影像学检查在跟骨骨折中的应用价值

1.青岛市骨伤科医院放射科（山东 青岛 266021）

2.青岛市立医院放射科（山东 青岛 266011）

王友坛1 辛红梅1 李 奇1 吴新彦2

跟骨骨折临床常见，以往主要通过X线平片明确诊断。这有很大的局限性，特别是对于关节内骨折，难以满足临床的需求，随着CT的普及和广泛应用，其在跟骨骨折诊断和治疗中的日渐成熟，Sanders根据骨折跟骨后关节面损伤情况，对关节内骨折进行进一步分型并提出了相应的治疗方案，取得了良好的效果。近些年来，随着磁共振成像技术的发展，其在骨与关节方面的应用逐渐增多，本文总结了62例跟骨骨折病例的影像学资料，诣在探讨不同影像学检查技术在跟骨骨折中的应用价值，现报告如下：

资料与方法

1.1 一般材料 收集我院自2008年6月-2010年10月的62例跟骨骨折的病例，其中23例保守治疗（2例于1年半到2年后行手术治疗），39例行手术治疗。62例病人共73个骨折跟骨，其中男性51例，女性11例，年龄从21～66岁，我们对其中的33个跟骨进行了治疗后的跟踪检查。所有病例均行双侧X线和CT对照检查，其中2个跟骨行MRI检查。

1.2方法和设备 X线拍跟骨侧、轴位片；CT为GE prospeed单螺旋CT机，行双侧跟骨半冠状位扫描，层厚3mm连续扫描，对其中的13例行MPR重建；MRI为GE signa 0.2T 低场MRI，采用常规SET1WI、FSET2WI、STIR序列，行横、矢、冠状面5mm间隔1mm扫描。

结 果

73个骨折跟骨中，X线诊断71个，CT诊断73个。根据距下关节面波及情况，分为关节内骨折53个，关节外骨折20个，有3个关节内骨折见脂血征。根据Sanders分型53个关节内骨折跟骨中Ⅰ型骨折 7个，Ⅱ型骨折18个，Ⅲ型骨折24个，Ⅳ型骨折4个。20个关节外骨折跟骨中，鸟嘴型骨折3个，结节骨折8个，载距突骨折2个，跟骨前端骨折7个。治疗后见，31个跟骨Bohler’s角和Cissane’s角恢复；2个跟骨增宽、短缩，与正常侧跟骨比较宽度>3mm，MRI显示腓骨肌腱损伤。

讨 论

3.1 跟骨骨折的影像学意义 跟骨骨折临床常见，因其损伤机制不同，骨折的情况复杂。跟骨骨折影像学检查的目的是为了明确诊断、了解骨折的类型和骨折块的移位情况。

X检查是骨关节外伤不可缺少的检查方法之一，可以发现骨折与否[1]。跟骨骨折的X线诊断相对简单，多数骨折能够确诊，表现为骨皮质的中断，或者是局部的骨质缺损及周围的游离骨块；少数仅见局部的骨小梁的紊乱和走形异常。在本组病例中，2个前部骨折的跟骨在X线平片显示阴性。究其原因与骨折片小及跟骨的不规则结构和重叠结构多有关系。X线能够明确关节外骨折的类型，骨折块的移位情况，跟骨高度、宽度的变化。对于关节内骨折，X线不能显示关节面的损伤程度。CT能够够弥补X线平片的不足，多数学者认为CT显示跟骨骨折的情况优于平片[2-4]。

图1 轴位；图2、3 半冠状位；显示跟骨外侧突起骨块，跟骨增宽；图4横轴位；图5 矢状位，显示跟腓肌腱滑囊积液。

CT能够直观的显示关节面的损伤、判断有无塌陷及程度，游离骨块等。根据Sanders的研究，对关节内骨折分为Ⅰ-Ⅳ，对于关节面骨折合并旋转的，MPR重建能帮助临床医生了解骨折块的移位和旋转情况。我们对所有跟骨骨折的病例均行双侧对称扫描，有作者研究发现正常双侧跟骨的长、宽、高等测量值无明显差异[5]，因此对于单侧骨折的病例，健侧跟骨可以作为参考的标准，以此来指导临床治疗。

本组病例中有3个骨折跟骨伴随有脂血征，脂血征在X 线平片和CT上均有特征性表现，脂血征的出现，提示关节内损伤的存在[6]，因此，对于伴随有脂血征的骨折跟骨一定要行CT检查，以了解关节内骨折的情况。

3.2 跟骨骨折的治疗目的和并发症的影像学意义 跟骨骨折治疗的目的是为了恢复跟骨的高度（Bohler’s角）、宽度，跟骰关节、跟距关节的解剖关系及腓骨下间隙减压。Bohler’s角的恢复情况用跟骨侧位片来测量评价，CT的MPR矢状位重建也可以测量。本组33个跟踪检查的跟骨中，有31个跟骨Bohler’s角恢复良好。另外2个跟骨Bohler’s角变小，跟骨增宽，根据李西成[7]的研究跟骨的宽度增宽>3mm，则可引起腓骨肌腱的撞击。MRI能够直观的显示腓骨肌腱的撞击，我们这2例跟腓撞击综合症的患者，X线、CT显示跟骨外侧壁骨块突出， MRI显示跟腓肌腱损伤和滑囊积液，以横轴位显示效果最佳(图1)。关节面的对位情况，CT能直观显示，本组33个跟踪检查的跟骨距下后关节面都恢复良好。

3.3 跟骨骨折的影像学比较就跟骨骨折的诊断准确率，CT和X线无差异(P>0.5)。对于临床治疗，单纯X线平片是不足的，CT的空间分辨率高，影像无重叠，是骨折诊断的有利补充，同时也为临床治疗提供不可或缺的影像学依据。对于慢性外侧距下疼痛的病人，要行CT检查和选择性距下关节内局麻药物注射判断疼痛原因[8]，或行腓骨肌腱腱鞘造影术来明确腱鞘受压的情况[7]，MRI对肌腱和软组织的良好显示，能够直接明确腓骨肌腱撞击的诊断，弥补了X线和CT的不足，有利于病因诊断，而且MRI检查是无创检查，减少了病人的痛苦和由于关节内注射所造成的其它并发症。不足之处是由于磁共振的价格较高，行MRI检查的病例有限，因此不能对其做更加充分的了解和深入的研究。

总之，各种不同影像学技术的综合利用更有利于指导跟骨骨折的治疗和评价。

1.曹来宾.实用骨关节影像诊断学[M].第2版.济南：山东科技出版社，1999：224～225.

2.何国祥，潘自来，谢勤等.跟骨骨折的CT检查及其价值[J].中华放射学杂志，1994，28：544～547.

3.Dennis LJ，Douglas GG，Peter LM，et al. Intra-articular fractures of the calcaneus： Value of CT finding in determining prognosis[J].AJR，1992，158：1271～1274.

4.Bradley SA，Davies AM.Comptued tomographyic assessment of old calcaneal fractured[J].Br J Radiol，1990，63：926～933.

5.李洪法，华锦明，赵远. 跟骨测量及其临床意义[J].苏州大学学报，2006，26( 6)：1062～1065.

6.苏金亮，纪建松，周利民等.创伤性关节脂血症的影像学特征及其诊断价值[J].放射学实践2010，25（2）：193～197.

7.李西成，张英泽，潘进社等.腓骨长短肌腱鞘造影术在跟骨骨折中的应用和临床意义[J].中华创伤骨科杂志，2007，9(4)：323～325.

8、S.TERRY CANALE 坎贝尔骨科手术学[M].第9版.山东科学技术出版社，1998，1889～1990.