98例慢性硬膜下血肿穿刺引流的临床分析

黄斯杰

(湖南省岳阳市三人民医院脑外科 湖南岳阳 414000)

慢性硬膜下血肿(chronic subdural hematoma,CSDH)是指外伤后3周以上出现的位于硬脑膜与蛛网膜之间具有包膜的血肿。自然病程一般在1个月以上,主要表现为慢性颅内压增高、神经功能障碍及精神症状[1];2001年5月至2010年5月,我院采用颅内血肿穿刺术治疗慢性硬膜下血肿98例,疗效满意,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共98例,男61例,女37例;年龄37～79岁,平均年龄58岁。入院时均有不同程度的头痛、恶心、呕吐、精神异常及智能障碍,其中83例出现不同程度的肢体偏瘫。40例有明显头部外伤史,49例有轻微头部外伤史,9例否认有头部外伤史;受伤至出现症状的时间:4周～6个月。经CT确诊86例,MRI确诊12例,其中右侧34例,左侧49例。双侧血肿15例,血肿多位于额颞顶部,头颅CT示低密度55例,等密度28例(12例CT示中线移位不能确诊经MRI确诊),高低混杂密度15例,血肿量50～220mL,多为80～160mL。

1.2 治疗方法

按照CT扫描结果,根据血肿的部位、大小,以血肿层面最大处取纵行头皮直切口,长约3～4cm,全层切开头皮,用乳突撑开器张开切口,电钻钻颅,稍加扩大至直径1.5cm,切开硬脑膜,置入导管,用生理盐水反复冲洗,直至冲洗液变清为止,此后将引流袋悬吊于一定高度并控制引流速度,待无明显血性液体引出或引出液体为清亮脑脊液时拔除引流管并缝合伤口。术后,取头低卧位,偏向患侧,多饮水,常规给予止血剂,抗生素等处理,输液量2000～2500mL/d,根据引流量多少决定是否拔管。

2 结果

术后全部行脑CT复查,痊愈96例,中线复位,血肿消失,对侧血肿未做穿刺但血肿基本清除,2例仍有中至少量硬膜下积液,未作处理,3个月后复查CT,脑复位,积液消失。随访2～13个月无复发。

3 讨论

慢性硬膜下血肿的形成机制较为复杂,目前多数研究倾向于血肿局部纤溶亢进学说及血肿包膜形成学说[2]。慢性硬膜下血肿好发于老年人,这主要是因为老年人颅骨脆性大,外伤时容易发生骨折,而且老年人血管硬化,弹性降低,脆性增加,出血时难以自止,即使轻微外伤也可造成脑的摆动而导致出血,并形成慢性硬膜下血肿[3]。也有学者认为慢性硬膜下血肿为外伤性硬膜下积液演变而成,且以60～70岁以上患者多见,其机制可能是蛛网膜下腔脑脊液循环吸收障碍,当积液量增多并持续一段时间后,刺激硬脑膜产生一层包膜,后因生成的包膜外层有新生粗大的毛细血管,血浆由血管壁渗出或毛细血管破裂出血积聚,不断增大形成血肿[4]。同时,老年人存在不同程度的生理性脑萎缩,蛛网膜下腔扩大,颅内缓冲空间增大,颅内占位容积达颅腔14%～21%时才出现颅高压症状,因此其早期症状常不典型,容易造成漏诊。

老年人慢性硬膜下血肿患者大多有轻微头部外伤史。其主要表现为进行性智能障碍,精神异常、反应迟钝和局灶性神经系统损害,症状一般出现在受伤3个月后。由于外伤轻微而被忽视,容易误诊为脑血管病、脑炎、精神病或老年性痴呆,故其正确诊断主要依靠头颅CT及MRI。近几年来依靠CT不仅能从血肿形态上估计其形成时间,而且能从密度上推测出血肿期龄。一般从新月形血肿演变到双凸形血肿约需3～8周。血肿平均期龄3.7周时为高密度,6.3周时为等密度,8.2周时为低密度,高低混杂密度时考虑有新鲜出血。如有中线移位,CT诊断困难时可作增强CT或MRI检查进行确诊。

慢性硬膜下血肿的治疗方法以钻孔引流术为首选。其治疗关键是将血肿充分引流干净并用生理盐水冲净血肿腔内纤维蛋白降解产物[5]。需要注意的是:(1)意识瞳孔改变的患者应及时进行钻孔引流术以降低颅内压;(2)骨外缘及硬脑膜的渗血应妥善止血,并将引流袋悬吊于一定高度同时控制引流速度,防止硬膜新的血肿形成;(3)引流时应控制血肿排除速度,缓慢引流,使颅内压逐渐下降,并注入生理盐水排除颅内空气;(4)冲洗血肿时冲洗量要多,务必冲洗干净,同时用力不能过猛,防止脑组织挫伤甚至新的血肿形成;(5)术后密切观察病情变化,如患者出现新的神经系统症状或意识恶化,或引流管有新鲜血液流出应及时复查并采取相应措施[6]。

综上所述,穿刺术治疗慢性硬膜下血肿是一种方法简便、安全可靠的手术方法,创伤小、疗效显著、恢复快、术后并发症少。正确的操作是提高疗效的保证。

[1]王忠诚.神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社,2005,3:442.

[2]沈少卿,王晓明,陈伟涛.慢性硬膜下血肿发生机制的探讨[J].现代中西医结合杂志,2007,16(1):41.

[3]许信龙.老年人慢性硬膜下血肿的治疗[J].浙江创伤外科,2003,8(2):90～91.

[4]舒凯,韩林,李炎稳,等.改良单孔引流治疗老年慢性硬膜下血肿[J].中国综合临床,2006,22(4):339～341.

[5]岳志健,周小平,王文仲,等.钻孔冲洗负压引流治疗慢性硬膜下血肿206例[J].中华创伤外科杂志,1997,13(1):48.

[6]朱保平,渠敬峰,郭宗杨.慢性硬膜下血肿临床特点及术后并发症分析[J].中国临床神经外科杂志,2008,13(3):176～177.