21例肺栓塞的诊断和治疗体会

曾玲丽

(新疆省博乐市农五师医院心血管内科 新疆博乐 833400)

21例肺栓塞的诊断和治疗体会

曾玲丽

(新疆省博乐市农五师医院心血管内科 新疆博乐 833400)

肺栓塞(pulmonary embolism,PE)是以内源性或外源性栓子阻塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床病理生理综合征[1],包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞症、羊水栓塞、空气栓塞等。此病发病凶险、病死率高。笔者总结我院2006年至2010年10月间的肺栓塞患者共21例,对其诊断治疗情况总结如下。

肺栓塞 诊断

1 临床资料

1.1 一般资料

21例患者中男8例,女13例。年龄30～83岁,平均年龄60岁。主要临床表现:呼吸困难、呼吸急促17例(81.0%),胸痛15例(71.4%),晕厥5例(23.8%),有心悸3例(43.0%),仅1例(4.8%)有呼吸困难、胸痛、咯血典型三联征。

1.2 原发基础病及诱发因素

6例(28.6%)有心脑血管基础病,妇产科手术5例(23.8%),骨科手术3例(14.3%),腹部手术1例(4.9%);肿瘤2例(8.5%);其中1例为前列腺摘除术后;合并有下肢静脉栓塞3例。

1.3 诊断标准

根据临床表现,结合病史、CT、超声、心电图等诊断。

1.4 辅助检查

2例PE患者有典型诱发因素:下肢深静脉血栓形成;血气分析: 8例呈难治性低氧血症,2例面罩吸氧后好转;ECG:5例患者心电图正常,3例呈窦性心动过速,1例呈快速房颤合并右束支阻滞,4例呈ST-T改变,2例发病前、正常发病后为完全性右束支传导阻滞,其中1例合并室上速;1例有‘Q’波。超声心动图:肺动脉高压3例,右心室、右心房扩大1例,肺动脉内扫及血栓者2例,无异常者3例。肺CT:CT肺动脉造影呈典型改变11例。

2 治疗及转归

所有病例均未进行静脉溶栓治疗。11例CT肺动脉造影及2例超声心动图检查确诊病例,则用低分子肝素和华法林抗凝治疗,维持国际标准化比率(INR)在2.0～3.0之间,其中1例行下腔静脉滤网安置术。死亡8例(38%),13例好转出院维持服药。死亡8例患者中7例为急性起病,其中3例为术后,1例为肿瘤晚期卧床,均起床后突发晕厥、呼吸困难。其中2例有心脑血管基础疾病,1例为无基础疾病,突发呼吸困难加重。均起病急骤,血流动力学不稳定,发病12～24h内死亡,未完善CT及超声检查,诊断据病史、临床表现、血气分析、心电图考虑肺栓塞可能,均未行溶栓治疗。仅1例为产后晕厥一次入院,表现为心悸、干咳、胸痛、气短,心超示:右心大,误诊为“产后心肌病”,改善心功能等治疗1周,患者于活动时猝死。

3 讨论

PE患者发病常有以下危险因素:创伤骨折、外科手术;各种原因的制动或长期卧床,慢性静脉功能不全、血液黏滞性过高;基础疾患如脑卒中、充血性心力衰竭、肾病综合征、恶性肿瘤、中心静脉插管;妊娠或产后期;高龄、肥胖、吸烟等。其临床表现轻重不一,主要取决于肺动脉受阻的程度、范围的大小、栓塞的部位、患者的年龄以及有无心血管基础疾病等,且表现多种多样,缺乏特异性,最常见的是呼吸困难,其次为胸痛但呼吸困难、胸痛和咯血典型三联征同时出现仅占不足30%[2]。体征:最常见的体征是呼吸急促。动脉血气常为低氧血症;胸片表现异常多种多样,但无特异性,典型性改变少见;血浆D-二聚体(D-D)检测作为PE的首选筛选试验已得到公认,静脉造影仍为DVT各项检查的金标准。我院条件有限,诊断PE是据临床表现、诱因、动脉血气、心电图、超声心动图、CT肺动脉造影综合判断。病死率高达38%,高于国内平均水平,原因有:诊断治疗水平低下,部分患者仅靠死后推断,生前未及时静脉溶栓治疗。如能较充分排除其他诊断,并且无显著出血风险的前提下,可考虑溶栓治疗。尤其疑诊断为大面积肺栓塞者,宜尽早开始溶栓,目前溶栓是首选治疗方法。通过快速有效的溶栓,可减少闭塞的血管床数量,恢复肺动脉前向血心功流,减少肺动脉压力和肺血管阻力,改善右能和心脏射血功能,减少因急性大面积肺栓塞导致的死亡[3]。PE患者的诊断流程:疑似PE患者急诊行全胸片、ECG、动脉血气检查,常规行D-D筛查,若D-D阴性则可基本排除PE,予继续临床观察;D-D阳性患者,进一步行心超、下肢静脉超声、CT肺动脉造影。早期确诊是提高PE存活率的关键。及时提高PE的确诊率,缩短误诊时间、降低误诊率是降低PTE病死率的有效措施。应努力提高医务人员PTE知识水平,推广PTE规范化诊断治疗,以改善患者预后。预防肺栓塞主要是预防下肢深静脉血栓的形成。血流的淤滞、静脉壁的异常和血液凝固性亢进是静脉血栓形成的三大诱因。为避免血液的淤滞,术后提倡尽早下床。因脑血管疾病等而长期卧床者,应在他人的帮助下做下肢按摩活动。除减少血栓形成的诱因外,在难以去除诱因的情况下,应给予低分子肝素或节丙酮香豆素钠等抗凝药物,低分子肝素是每12小时5000U皮下注射,有报道经此方法治疗下肢静脉血栓患者的肺栓塞发生率由13%降至l%[4]。

[1]刘克强,葛庚艺,李彬,等.肺栓塞的临床分析[J].天津医科大学学报,2005,11(2):226.

[2]程显声.国家级继续医学教育项目教材·心血管病学分册[M].北京:中华医学电子音像出版社,2006:201～203.

[3]李宝霞.肺栓塞的诊治体会[J].白求恩军医学院学报,2007,5 (2):93.

[4]王乐民.肺栓塞的诊断与治疗[J].上海医学,2005,28(10):904.

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2011-06-09