32例小儿中重度烧伤手术麻醉回顾分析

覃加敏

(广西柳州市柳钢医院麻醉科 广西柳州 545002)

由于小儿各器官发育不完善,调节功能及对液体丢失的耐受性差,烧伤后病理生理改变较成人更严重。小儿烧伤手术对麻醉管理提出了更高的要求,如何维持小儿术中病情稳定,是麻醉中的重点。本文对32例小儿中重烧伤手术麻醉进行回顾分析,探讨小儿烧伤手术的麻醉围术期管理的要点及注意事项。现将其总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院近2年来共有32例中重度小儿烧伤手术麻醉,其中热液烫伤21例(65.63%),火烟烧伤9例(28.12%),碱烧伤2例(6.25%)。男19例,女13例,年龄1～11岁,平均(4.1±2.7)岁。烧伤Ⅱ～Ⅲ°,以Ⅱ°为主。在住院期间均行烧伤创面清创及削痂,不同部位取皮,自体皮移植术。

1.2 麻醉麻醉方法

麻醉诱导前静脉注射阿托品10μm/kg。选择气管插管静吸复合全身麻醉。麻醉诱导:给予丙泊酚或氯胺酮、咪达唑仑、芬太尼、阿曲库铵或维库溴铵诱导,气管插管后用小儿定压模式(PCV)控制呼吸,并根据呼气末CO2(PET CO2)调节呼吸。术中给丙泊酚静脉泵注或(和)吸入1.0%～2.0%异氟醚维持,或间断静注芬太尼。术中常规行生命征,体温监护及测中心静脉压。术中常规行血气分析,血常规检查。术后均要待患儿完全清醒后才能拔管。

2 结果

术中有4例出现轻度休克,29份血气分析中有5例pH在7.2～7.3之间。体温监测有3例低于35℃,术毕中度贫血有6例。术后苏醒时间(28±21)min,其中有1例苏醒廷迟(135min)。以上情况经加快输血输液,补碱,保温等治疗后病情恢复平稳,均安全渡过麻醉手术期。

3 讨论

小儿中重度烧伤手术首选气管插管全麻。在清创,削痂及取皮中,对小儿刺激大,出血量会较多。麻醉要给予良好的镇痛和镇静,维持足够的血容量。氯胺酮具有镇痛佳,起效快、循环呼吸抑制轻。与咪唑安定合用,增强了协同作用,起到了减少用量[1],适合小儿烧伤手术麻醉的要求。术中对肌松要求不高,除气管插管外不需追加肌松药。在植皮时对机体刺激小,应逐步减浅麻醉深度,用短效静脉麻醉药如异丙酚或(和)吸入异氟醚维持浅麻醉,便于患儿术毕迅速苏醒。

体温监测：小儿体温调节能力较弱并易受外界因素干扰,术中要预防低温的发生。术中创面外露体热散发,术中失血及体液丢失,输注低温液体及库血等都可以引起体温降低,以致引起代谢性酸中毒及麻醉苏醒延迟等。麻醉期间手术室温度是决定小儿体温的重要因素,应保持在24～26℃[2]。输库血,输液及手术用的冲洗液用前应先预热。术中暂时未涉及到的手术部位及时用无菌棉垫或布类敷盖。在我医院用红外线辐射加温装置保暖,在32例小儿烧伤手术仍有3例发生低温,说明术中常规行连续体温监测的必要性。

小儿补液按照公式计算补液外,术中更要根据心率、动脉压、中心静脉压、尿量等来调整补液速度,尿量一般要求维持在0.5～1mL/(kg·h)[3]。输液不可过量,过快,以免引起肺水肿和心衰。术中也要时常观察双侧眼结膜,当体内液体(主要是细胞外液)过多时,易在此积聚而导致水肿,血浆胶体渗透压降低对水肿也起着重要作用[4]。若有水肿时,应控制晶体液的入量,输液以胶体液和输血为主,并适当给予利尿。术中常需大量补液,易发生酸碱失衡及电解质紊乱, 应随时监测血气指标和电解质等。

对术前有贫血(血红蛋白低于100g/L)或估计有明显的血容量丢失的患儿,术前输注5～10mL/kg库血是很有必要的,这可以避免手术过程中出现早期的低血压[5]。在麻醉中应清楚患儿最大允许出血量,掌握好输血指征。实际上术中出血量很难准确估算,需根据生命征的变化,结合化验检查：血红蛋白及红细胞比积等指导输血治疗,保持血细胞比容(Hct)在30%以上。

在麻醉恢复期间,要注意观察创面渗血,渗液情况,发现有明显新鲜渗血时应及时通知手术医师给予创面止血处理。在术后苏醒廷迟的病例,要复查血气分析,血常规等。在维持酸碱平衡,纠正贫血后给予适量的纳洛酮,氟马西尼等崔醒。

总之,小儿中重度烧伤手术麻醉风险大,病情变化快。手术中要完善必要监测,才能对病情作出正确及时判断和处理,方能保证病儿平稳渡过手术麻醉。

[1]庄少惠,陈瑞华.氯胺酮和咪达唑仑联合应用于小儿麻醉的临床观察[J].医药世界,2006(6):87～88.

[2]刘俊杰,赵俊.现代麻醉学[M].第2版.北京:人民卫生出版社,1999:850.

[3]安刚.婴幼儿麻醉学[M].北京:人民卫生出版社,2002:1050～1051.

[4]管军.李玉玲.手术中眼球结膜水肿原因分析[J].临沂医学专科学校学报,2004(3):188.