体能训练致横纹肌溶解症临床诊治分析

钱远宇，罗惠玲，徐 利，刘金华

1.解放军总医院急诊科，北京100853；2.乌鲁木齐市第一人民医院，新疆乌鲁木齐 830002

过量、过急的体能训练容易发生横纹肌溶解，这种由于剧烈的运动所致的横纹肌溶解称为运动性横纹肌溶解症(exertional rhabdomylysis，ER)，其主要表现为血磷酸肌酸激酶、肌红蛋白升高，伴肌肉酸痛、尿色加深等表现，严重者并发急性肾功能衰竭、多脏器功能障碍综合征。近期，我们收治了4例因体能训练导致的ER，现将其临床特点及治疗情况报道如下：

1 临床资料

病例1：患者男，19岁，因快速仰卧起坐数次后感腹肌肿痛1 d来诊，既往体健，否认肝病及肾病史。入院后神志清，精神差，体温37℃，查体腹平软，全腹压痛，无反跳痛，肌肉表面触痛明显。化验检查尿素氮3.34 mmol/L，肌酐73.9 μmol/L，K+4.05mmol/L，Na+142.3 mmol/L，Cl-104.5 mmol/L；谷草转氨酶57.2 U/L，乳酸脱氢酶221.7 U/L，磷酸肌酸激酶5798 U/L，磷酸肌酸激酶同工酶8.8 U/L。B超示，两侧下腹部腹壁肌肉回声增强，纹理失常、模糊，符合横纹肌溶解症。

病例2：患者男，18岁，因体能训练5 km后自觉全身肌肉酸痛半天来诊，伴无力。既往体健，否认肝病及肾病史。入院后查体示双侧大腿、腹肌等多处肌肉触痛明显。抽血化验示尿素氮 2.82 mol/L，肌酐 69.9 μmol/L，K+3.49 mmol/L，Na+141.6mmol/L，Cl-106.3mmol/L，血清肌酶中谷草转氨酶41.2 U/L，乳酸脱氢酶 334.8 U/L，磷酸肌酸激酶1206.7 U/L，磷酸肌酸激酶同工酶14.43 U/L。

病例3：患者男，战士，19岁 因体能训练30 km后自觉全身肌肉酸痛于当天来诊，诉胸闷、气短明显，即往体健。入院后较烦躁，查体全身肌肉触痛，伴下肢肌肉轻度肿胀。生化监测提示尿素氮2.2 mmol/L，肌酐82.1 μmol/L，K+3.97 mmol/L，Na+139.4 mmol/L，Cl-107 mmol/L，血清肌酶中谷草转氨酶45.5 U/L，乳酸脱氢酶334.8 U/L，磷酸肌酸激酶4764.9 U/L，磷酸肌酸激酶同工酶442.1 U/L，肌钙蛋白0.005 ng/ml。B超示两大腿内、前、外侧浅部肌肉纹理模糊，回声不均匀，且以增强回声为主，相间低回声，符合横纹肌溶解症。

病例4：患者男，18岁，因体能训练行引体向上后自觉全身肌肉酸痛，无力半天为入院。入院后神志清，上肢肌肉表面触痛明显。化验示尿素氮4 mmol/L，肌酐80 μmol/L，电解质中 K+3.69 mmol/L，Na+135.9mmol/L，Cl-104.6 mmol/L，血清肌酶中谷草转氨酶55.2 U/L，乳酸脱氢酶305 U/L，磷酸肌酸激酶6969.9 U/L，磷酸肌酸激酶同工酶8.561U/L，肌钙蛋白0.009 ng/ml。诊断：横纹肌溶解症。

入院后均卧床休息，静脉输注葡萄糖氯化钠、生理盐水4000～5000 ml。充分补液后如果尿少酌情应用速尿20 mg间断静推，对病情较重者，给予碳酸氢钠注射液125 ml静滴。病例1和病例4由于肌酸激酶过高，及时床旁持续血滤治疗12 h治疗。积极预防并发症，每8小时监测血生化（肾功能，激酶水平，电解质）尿常规，血常规水平。

2 结果

经过以上综合治疗，4 d后所有患者临床症状均消失，其中肌肉酸痛在第3天即明显减轻。进行床旁持续血滤的2例患者，血滤后检测激酶水平均恢复到正常水平，其他2例患者也在48 h恢复正常。其他指标血常规、尿常规、肾功能均恢复正常，B超复查双肾及肌肉无异常改变。痊愈出院，随访2个月，未发现其他并发症。

3 讨论

横纹肌溶解症临床表现多样，其典型的“三联征”包括肌肉疼痛、乏力和尿色加深，化验检查以血清肌酶异常增高为特点[1-2]，一般大于正常值5倍或大于1000 U/L有意义。本文4例因参加体能训练后出现局部肌肉疼痛、肿胀，血清肌酶明显升高，B超示横纹肌溶解征象，均符合ER诊断。

临床收治ER越来越多，但我们发现患者化验指标与体能训练强度差异很大。本组4例患者，从30 km强行军，到引体向上、仰卧起坐等日常训练，都可以出现ER，而且引体向上患者的肌酸激酶指标最高。由此可以看到，ER的症状与体能训练强度可能不成正比，其原因可能与患者的个体差异性有关[3]。有研究表明，ER存在对小剂量运动的高反应者，这些人即使轻微运动也会出现肌酸激酶的显著升高，这种对运动的高反应现象，目前认为与其基因多态性有关，其中包括ACE、CK-MM 基因等[4]。

ER的治疗，要尽快去除诱因，由于ER多伴有脱水，早期大量补液[5]。一般输注晶体液,补液量第1个24 h可达5～10 L，这样才能维持有效循环血量，改善肾缺血，增加肾小球滤过率。原则上应保持尿量在200～300 ml/h，可防止肌红蛋白管型形成。当尿液偏酸时，肌红蛋白易分解出亚铁血红素，此时可静脉应用5%碳酸氢钠碱化尿液，使尿pH值大于6.5，甚至大于7.5，能减少亚铁血红素的生成从而减轻肌红蛋白肾毒性。轻症患者经过以上治疗即可痊愈，但重症患者易早行血液净化治疗，一般认为，肌酸激酶大于5000 U/L发生急性肾衰的可能性加大。持续床旁血滤可以有效清除体内肌酸激酶、肌红蛋白、炎性因子等，对重症ER的抢救往往是最关键的环节[6]。

ER的预防，笔者认为要坚持循序渐进的训练原则，一旦在剧烈运动后肌肉疼痛肿胀明显，尿量减少等者应及时检查，以及早诊治，预后都较好。

[1]Khan FY.Rhabdomyolysis:a review of literature[J].Neth J Med,2009,67(9):272-283.

[2]Lin H,Chie W,Lien H.Epidemiological analysis of factors influencing an episode of exertional rhabdomyolysis in high school students[J].Am J Sports Med,2006,34:481-486.

[3]刘杰,孟庆义.运动性横纹肌溶解高反应研究进展[J].浙江中西医结合杂志,2009,19(7):461-463.

[4]刘杰,骆媛,钱远宇,等.运动性横纹肌溶解高反应者ACE/CK-MM基因多态性分析[J].山东医药,2009,49(26):21-23.

[5]谢院生,刘晓峦,陈香美.运动性横纹肌溶解症的诊治[J].军医进修学院学报,2008,29(6):449-452.

[6]彭侃夫,吴雄飞,孙岩,等.连续性血液净化治疗对横纹肌溶解症抢救的临床研究[J].中国血液净化,2007,6(2):67-70.