腔镜筋膜下交通支离断术治疗下肢静脉曲张性溃疡48例临床研究

林忠生

广西壮族自治区岑溪市中医院普外科，广西岑溪 543200

下肢静脉性溃疡 （venous ulceration of the lower limbs，VLU）是下肢慢性静脉功能不全（chronic venous insufficiency，CVI）最严重的晚期并发症，人群总发病率为0.4%～1.3%[1]。由于病因至今仍未能完全阐明，因此临床上病程迁延，反复发作。腔镜筋膜下静脉交通支离断术 （subfascial endoscopic perforator surgery，SEPS）是一种治疗下肢交通支和浅静脉反流而导致下肢静脉溃疡的微创手术[2]，与传统Linton法相比，具有损伤小、感染少、恢复快等优点。本文回顾性分析了我院自2007年1月～2010年12月采用SEPS进行治疗的48例下肢静脉曲张性溃疡患者，通过比较治疗前后的临床症状和体征，以评估SEPS治疗下肢静脉曲张性溃疡的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者共48例 （66条伴有静脉性溃疡的患肢），其中，男性 35 例，女性 13 例，年龄 32～71 岁，平均（58.1±8.2）岁。所有患者术前经超声多普勒或静脉造影确诊为下肢静脉功能不全，其中，30例患者为单侧肢体大隐静脉曲张，18例为双侧肢体大隐静脉曲张。所有患者患肢均伴有严重的色素沉着、小腿浅静脉曲张及溃疡等，溃疡直径最大6 cm，最小1 cm。12条患肢有大隐静脉高位结扎加剥脱手术史，8条术后注射硬化剂。溃疡病程6～72个月。

1.2 检查方法

1.2.1 彩色多普勒超声检查 患者取仰卧位，从腹股沟处自上而下沿下肢静脉走向全面检查至内踝平面，观察下肢深、浅静脉是否通畅，交通支静脉是否返流。采用腓肠肌压迫释放试验，沿胫骨内外侧探查并确定交通支静脉准确部位，根据血流信号颜色判断有无返流现象，术前标记，便于术中寻找。

1.2.2 顺行性静脉造影 取侧立位，于患肢踝关节上方扎止血带，经足背浅静脉推入造影剂，观察小腿交通支静脉的功能和深静脉是否通畅。

1.3 手术方法

采用硬膜外麻醉，患者取仰卧位，用纱布垫垫高患肢踝、膝关节。于患肢胫骨粗隆下9 cm，胫骨内侧3～4 cm处切开1 cm，暴露深筋膜，分离筋膜下疏松组织，置入Trocar，为腹腔镜开口，适当分离深筋膜下间隙，并灌注CO2气体，压力维持在 15 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）左右，于此切口后 4～5 cm处，另行开口，置入5 mm Trocar，此为操作孔，放置5 mm超声刀（美国ETHICON），分离疏松结缔组织，按照术前超声定位标志寻找交通支，用超声刀先用低频凝固，后用高频予以逐支离断，术毕退出腹腔镜，缝合切口，无菌纱布覆盖后用弹力绷带包扎，用挤压法排尽筋膜下积气。

1.4 观察指标和随访

1.4.1 应用CEAP分类中临床评分[3]，对各患肢的临床症状体征和治疗效果进行评价。

1.4.2 术后经4～6个月随访，观察各患肢溃疡愈合和复发状况。

1.4.3 观察术后住院天数及溃疡愈合时间。

1.5 统计学方法

所有数据Excel建库，利用SPSS l6.0统计学软件对数据进行分析。计量资料数据以均数±标准差（）表示，分析治疗前后各指标差异采用配对t检验。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

所有患者于术后5～12 d出院，经随访发现，66条患肢的静脉性溃疡中64条于术后6～60 d愈合，2例未愈合，其中，1例患者为外踩区溃疡，1例为切口感染，术后溃疡均明显缩小，但未完全愈合。1例于术后第85天复发，该病例为深静脉血栓形成后综合征患者。患者平均住院天数为6 d，平均溃疡愈合时间为13 d。48例患者（66条患肢）随访满6个月，症状基本消失，湿疹消退，除2例患者外，溃疡基本痊愈，随访期间患者无新生溃疡形成。所有患肢术前和术后临床评分比较结果见表1。

表1 所有患肢术前和术后临床评分比较（n=66，分）

3 讨论

下肢静脉曲张性溃疡是由于静脉血液淤积引起的局部皮肤营养不良造成的，也称静脉性溃疡，是一种常见的外科疾病，俗称“老烂腿”，溃疡不易愈合，且反复发作，从而使患者的生活质量降低，是外科治疗中非常棘手的问题。发达国家正常人群静脉曲张性溃疡的发病率可达l%～2%，发展中国家发病率高于发达国家[4-5]。

下肢深静脉、浅静脉和交通静脉三个系统共同构成下肢静脉系统，其中某一系统发生血运不畅或其他病变并波及其他两个系统，久之引起下肢静脉系统的损伤。Linton提出交通静脉瓣膜功能不全，压力较高的深静脉血可倒流进入浅静脉，引起足靴区溃疡的形成和发展。随着发生病变的交通静脉逐渐增多，下肢皮肤出现相应的营养性变化，交通支管腔增大而使病情加重，白细胞黏附和血氧含量下降，加重了患肢皮肤局部微循环改变，从而出现静脉性溃疡[6]。

传统的Linton手术可结扎交通静脉，是治疗静脉性溃疡的有效方法，但其切口长，创伤大，游离范围广，局部并发症多，这也导致了Linton手术在临床上未广泛开展。1985年，Hauer利用腹腔镜进行深筋膜下交通静脉离断术 （SEPS）治疗下肢静脉性溃疡，获得满意的疗效。该术式的优点为：可以精确定位筋膜下的交通支静脉；远离皮肤病变区域，减少术中和术后感染，促进快速溃疡愈合；切口小，创面小，且术中视野清晰，直视下可充分离断病变交通支，减少周围组织损伤，患者恢复快，而受到广大静脉性溃疡患者的欢迎[7-8]。本次研究对66患肢进行术前多普勒彩超及顺行性静脉造影检查发现，所有患肢均存在不同程度的交通支静脉瓣膜功能不全伴反流现象。SEPS能阻止其通过交通支静脉返流入浅静脉，有效降低了术后复发，本组结果可以看出，患者复发率为1.5%，愈合率达到了97%，患者在术后各项评分均显著低于术前，因此，SEPS是治疗交通静脉功能不全的有效临床手段。但在临床应用中还发现，SEPS治疗静脉性溃疡虽具有很多优势，但还是存在复发及愈合等问题，因此，还应继续探讨复发原因及相应的改进手段。

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