脑梗死单病种质量管理研究进展

◆杨红荣 江一峰 祝延红

上海交通大学附属第一人民医院 上海 200080

脑梗死(Cerebral Infarction，CI)又称缺血性脑卒中(Cerebral Ischemic Stroke，CIS)，约占脑卒中的85%，严重危害人群健康，成为重大公共卫生问题之一，并带来了沉重的社会和经济负担。我国每年有200万脑梗死新发病例，其中约120万例死亡。存活患者中，超过65%的患者留有不同程度残疾。脑梗死如此高的致死率和致残率，其主要原因是未在最佳治疗时间内得到有效治疗［1］。为降低脑梗死的致死率和致残率，提高患者健康状况和生活质量，我国已从2007年启动了脑梗死单病种质量管理，将脑梗死疾病控制列入政府工作日程。

1 国内外概况

单病种管理研究起源于美国80年代初的疾病诊断相关分类法［2－3］(Diagnosis Related Groups，DRGs)，指在疾病诊断基础上对疾病进行分类，并制定付费标准的一种费用支付模式，这是单病种管理理念的雏形。但DRGs的推出更多是针对医疗费用的控制，为保障医疗质量，美国医院联合评审委员会建立了医院质量激励示范工程(Hospital Quality Incentive Demonstration，HQID)。从2003年开始对急性心肌梗塞、心力衰竭、肺炎、膝与髋关节置换术、冠状动脉搭桥术等5个病种实施单病种质量管理。建立在循证医学基础上的医疗质量核心指标评价系统是HQID的主要内容。它所确定的临床医疗程序和评价方法得到了医学界的普遍认可，截止2009年，美国已有36个州约250家非营利性医院参与了 HQID［4］。

我国单病种质量管理始于2000年，大致经历3个阶段［1］。第一阶段是2000年至2002年，卫生部医政司委托中国医院协会对北京地区部分三甲医院的部分单病种进行定期评价，以床位使用率、平均住院日、治愈好转率等传统结果指标为主要评价标准;2003年至2005年为单病种质量管理的第二阶段，单病种评价标准增加了切口愈合率等结构指标;自2006年以来，在卫生部医政司的指导和支持下，单病种质量管理进入第三阶段，即以过程质量指标为主的单病种质量管理新模式，制定了急性心肌梗死、心力衰竭、社区获得性肺炎、脑卒中，髋/膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术等6个病种的质量评价体系，为病种控制和大型医院质量监管提供了新的依据和途径。根据卫生部2008年和2009年《医院管理年活动通知》的要求，将“缺血性卒中/脑梗死质量控制”列入重点工作之一，并且建立了脑梗死单病种质量管理网络上报系统，我国脑梗死单病种质量管理进入发展阶段。

2 我国脑梗死单病种质量管理的发展

2003年，美国开始对急性心肌梗死等5种常见病执行单病种质量管理，4年间使医疗质量指标平均增长了17.2%。据此，如全美医院都能够复制该模式，每年将节省4.5亿美元，挽救 70 000条生命［4］。我国正是在借鉴美国的HQID模式的基础上，逐步建立起目前的脑梗死单病种质量管理体系。

首先，自上世纪90年代以来，循证医学逐渐应用到脑梗死的诊疗过程中。研究证实，卒中单元、早期溶栓、阿司匹林等在一定的时间窗内对脑梗死诊疗有效［5］。同时，世界各地对组织化卒中医疗也进行了实践。如欧洲的卒中单元和美国的卒中系统［6］，通过实行预防、治疗、康复的整合性系统诊疗来降低脑梗死的死亡率和致残率。美国卒中协会更是建立了跟着指南走项目(Get With The Guildlines)的诊疗模式，将国际上的最新研究成果及时应用于脑梗死诊疗中，建立起知识与实践的桥梁［7］。经过循证医学的论证和国际脑梗死诊疗技术的研究，我国的脑梗死诊疗规范和评价指标选择更加成熟和科学。

在借鉴国外经验的基础上，我国的单病种质量管理出现了不同形式的实践和尝试［8－10］。研究病种从阑尾炎等简单病种发展到脑梗死等急性多发病病种;研究领域从单病种费用控制发展到单病种的全过程质量控制和成本测算;评价指标从传统结果指标发展到过程质量指标;管理模式也逐渐丰富，临床路径、流程设计以及当前的单病种质量管理都逐渐应用到病种管理过程中。特别是2007～2008年，在北京市16所三甲医院进行脑梗死单病种质量管理的试点，给我国实施脑梗死单病种质量管理积累了实践经验。

经过不断的实践和探索，卫生部医政司建立了我国的脑梗死单病种质量管理体系，提出了脑梗死过程质量评价指标［1］。该指标包括3大部分:(1)入院阶段。该阶段必须有卒中接诊流程，神经功能缺损评估以及相关临床检查;溶栓应用评估及溶栓治疗;到院48小时内抗血小板治疗。(2)住院阶段。住院期间必须对患者进行吞咽困难评价，血脂评价与管理，血管功能评价(住院1周内)，康复评价与实施，预防深静脉血栓并且为患者提供戒烟咨询与脑梗死健康教育。(3)出院阶段。出院时使用阿司匹林或氯吡格雷，伴有房颤的患者口服抗凝剂华法林。此外还对患者住院天数和费用做出规定。

脑梗死单病种质量管理体系自建立以来，受到我国政府的高度重视，列入每年的医院质量管理年活动中，目前已经推广到我国大部分三级甲等医院，并鼓励二级医院参与。脑梗死单病种质量管理收效显著，综合指标合格率从2007年的 43.71%上升到 2008年的67.27%［11］，医疗服务过程质量得到医院与临床专业人员的关注与认可。

3 面临的挑战

我国脑梗死单病种质量管理经过4年的发展，已经初具规模，但因社会经济状况和疾病谱的特殊性，在实施脑梗死单病种质量管理的道路上也面临诸多挑战。

3.1 疾病负担

过去40年间，全球卒中发病率差别显著增大，高收入国家卒中发病率减少了42%，而中低收入国家的卒中发病率增加100%。从2000年到2008年间，中低收入国家卒中的发病率首次超过高收入国家20%［12］。2003年，我国卒中病人的直接医疗费用达到374.52亿，占同期医疗总费用和卫生总费用的6.52% 和 5.68%。自 1993年至2003年间，卒中病人的直接医疗费用以18.04%的幅度逐年增长，超过同期 GDP增长的幅度［1］。我国控制脑梗死疾病的任务异常艰巨。

3.2 评分方法不统一

美国国家质量论坛发布了包括过程质量、结构质量和结局质量的单病种评价指标体系。虽然其提供了评价医疗质量的方法，但是这些方法的有效性和可靠性还有待进一步确定，目前还没有适用于所有评估的唯一方法，还需要不断研究，找到最有效、最科学的评价标准［13］。

3.3 管理体系发展不成熟

达特茅斯－希契科克医疗中心2008～2009年7项脑梗死过程质量指标平均执行率达 92.57%［14］。2008年中国医院协会抽查13所北京医院585例脑梗死病例的过程质量指标，其总体合格率为52.74%，其中入住60分钟内完成纤溶酶激活剂(t－pa)/尿激酶应用评估的执行率仅为23.08%，吞咽困难评价为 20.85%［11］。从评估结果看，我国脑梗死质量指标执行率还有待提高，脑梗死单病种质量管理发展还不够成熟。

3.4 脑梗死溶栓应用不足

“十一五”国家科技支撑计划对我国急性卒中溶栓现状进行调查。结果表明，我国脑梗死静脉溶栓率仅为1.3%，而北美静脉溶栓率已经达到10%［15］。造成此差距的主要原因有:病人就医时间太晚，错过了溶栓时间窗;溶栓治疗风险大，医生出于自身考虑而不愿意选择溶栓治疗。我国现行脑梗死诊疗的医保报销采取一刀切的做法，不论患者是否应用溶栓治疗均属于同一报销范围，使溶栓患者承担的经济负担过重，影响溶栓的规范应用。这反映出，我国脑梗死急救意识欠缺，缺少统一的规范诊疗方案，而患者也缺少合理的经济保障。

4 建议

我国脑梗死单病种质量管理已经取得一定成绩，但也面临着挑战。如何发扬优势，迎接挑战，在此提出如下建议:

(1)加强门急诊、医技科室、住院部门以及患者在脑梗死诊疗过程中的协调与配合;强化脑梗死诊疗意识，转变观念，规范医疗行为;完善脑梗死网络资源共享系统;持续改进与完善医院质量管理系统。

(2)研究表明，单病种质量管理的组织结构、激励措施和组织文化都和高质量的医疗行为密切相关，并且可以优化临床护理［16］。我国要提高脑梗死单病种质量管理的效果，扩大评估影响力，就一定要建立适合我国国情的质量评估组织和相应的激励体系。

(3)我国医疗保障体系正在完善中，单病种质量管理可以作为支付方式改革的一个切入点，为建立我国医疗费用偿付机制创建基础。同时，医保应该配合脑梗死质量改进，适当放宽溶栓病人的报销范围，为患者的诊疗提供经济保障。

(4)临床路径作为病种管理的一种常用方法，能明显降低脑梗死患者的住院天数、检验费用以及提高诊疗质量［17］。它与单病种质量管理都是对脑梗死诊疗过程的规范，可以通过单病种质量管理的研究，尝试建立并完善脑梗死的临床路径。

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［5］赵建国主编.脑梗死［M］.北京:人民卫生出版社，2006.334 －350.

［6］王拥军主编.卒中单元［M］.北京:科学技术文献出版社，2004.587 －595.

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［9］胡文杰，谢龙涛.单病种成本测算办法探讨［J］.卫生经济研究，2009(9):30－31.

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