乡村两级医疗机构处方分析与评价*

◆许 静 王 炜 张 歆 朱进军 江启成

安徽医科大学卫生管理学院 安徽 合肥 230032

我国农村人口众多，农民的健康水平关系着卫生工作的发展。而安全、有效、合理、经济地使用药物，对保障农民的身体健康和生命安全具有重要的现实意义［1］。本课题在前期研究中，分析了农村地区村卫生室的用药情况［2］。本文通过深入分析抗生素、激素、注射的影响因素和变化趋势，比较干预前后药物不合理使用情况，为农村地区合理用药提供政策性建议。

1 资料来源与方法

根据“合作医疗制度下农村居民卫生服务利用监测与评价”的设计方案，选择安徽省某县农村地区乡村两级医疗机构作为用药分析的实施现场。通过现场机构调查法，收集了该县1997～2006年4个乡镇卫生院、55个村卫生室(含集体和私人办村卫生室)的门诊登记本。门诊登记包括患者姓名、性别、年龄、家庭住址、疾病或症状、治疗措施等信息。

2000年8月～2003年12月，中荷扶贫项目在A镇开展过合作医疗试点工作，因此将A镇作为合作医疗干预乡镇，其它3个人口和规模相当的 B、C、D乡镇作为对照乡镇。并根据合作医疗制度实施时间，将1997～2006年划分成3个阶段，即合作医疗实施前、实施中和实施后。由于D镇患者的就诊记录中鲜见具体治疗措施，因此用药分析依据A、B、C3个乡镇进行。

采用EpiData3.1软件建立数据库，结合ICD－10对疾病和症状进行合理分类，结合《药物临床信息参考(2005版)》对治疗措施进行编码，建立门诊登记数据库。剔除缺失数据后，得到门诊登记记录100 957条，其中乡镇卫生院记录51 205条，村卫生室记录49 752条。应用SPSS16.0进行描述性分析、t检验和多因素Logistic回归分析。模型1中以就诊机构、阶段、乡镇、干预等外部因素作为自变量;模型2中加入诊断、性别、年龄等内部因素作为自变量。

2 结果

2.1 抗生素、激素、注射方式使用概况

总体上，村卫生室抗生素、激素、注射使用率均高于乡镇卫生院(p＜0.001)，见表1。其中，A镇抗生素、激素、注射使用率在干预期间显著上升(p＜0.001)，一半以上人群使用了抗生素，激素使用率超过了十分之一，多于四分之一的人群使用注射的给药方式。A镇合作医疗试点结束后，用药比率依然较高，见表2。

表1 乡村两级医疗机构抗生素、激素、注射使用概况(%)

表2 不同阶段不同乡镇抗生素、激素、注射使用概况(%)

表3 抗生素使用影响因素的Logistic回归分析

表4 激素使用影响因素的Logistic回归分析

2.2 抗生素使用的影响因素分析

在抗生素使用中，村卫生室高于乡镇卫生院。不同乡镇差异有统计学意义，抗生素在B镇使用最频繁，在C镇最少。干预乡镇A镇在干预期间抗生素使用增加。通过就诊原因分析表明，抗生素在呼吸系统疾病、消化系统疾病、损伤和中毒中使用较多。女性比男性较少使用抗生素。随着年龄变化，24岁以下人群中使用抗生素频次较高，见表3。

2.3 激素使用的影响因素分析

在激素的使用中，项目地区村卫生室高于乡镇卫生院。模型1中，各乡镇差异无统计学意义。干预乡镇A镇在干预期激素使用显著增多。通过就诊原因分析，激素较多的用于呼吸系统疾病、皮肤及皮下组织疾病。5岁以下儿童使用激素频次最低，见表4。

2.4 注射使用的影响因素分析

在注射的使用中，项目地区村卫生室高于乡镇卫生院。不同乡镇差异有统计学意义，B镇注射最频繁，C镇最少。干预乡镇 A镇在干预期间注射使用显著增加。通过就诊原因分析表明，呼吸系统疾病中较多使用注射方式。女性比男性更多地使用了注射。5岁以下儿童使用频次最低，65岁以上老人使用频次最高，见表5。

3 讨论与建议

本次研究显示，总体上项目地区抗生素使用率为39.9%，村卫生室 48.6%，远远高于 WHO 20.0%～26.8% 标准［3］。激素使用同样令人堪忧，总体使用率为7.8%，村卫生室更是超过10%，抗生素与激素联用处方较多。注射的给药方式在村卫生室高达 28.5%，超过 WHO 13.4% ～ 24.1% 标准［3］，其中抗生素注射比例较高。项目地区村卫生室过度使用抗生素、激素，注射的现象高于乡镇卫生院。由于该阶段村卫生室主要经济来源为药品收入，更容易片面追求经济利益。

(1)抗生素使用中，经过疾病分类统计，呼吸系统疾病中使用最为频繁，是药品不合理使用的突出例证，该类疾病只有在合并较重感染时才需使用。抗生素对伤风感冒、病毒感染和不明原因的发热是无效的。不合理用药可能降低药效［4］，导致产生细菌耐药性和引发药源性疾病［5－6］。尤其是儿童和青少年使用较多，存在潜在不良反应。

(2)由于激素能抑制机体的防御功能，降低人体免疫力，诱发和加重感染炎症扩散，不能作为控制感染的常规用药［7］。长期大剂量使用糖皮质激素，可引起高血压、满月脸等并发症;滥用促皮质激素，会影响机体正常激素分泌［8］，还可能造成药物依赖性。而且与抗生素联用更是加剧了药物的危险性［9］。

(3)项目地区门诊就诊疾病多为呼吸系统疾病(如感冒、发热等)和消化系统疾病(如胃炎、肠炎等)，对于常见病治疗应首选更加安全可靠的口服给药方式。过度注射可能会造成静脉炎、输液反应等不良后果，增大医源性感染和血源性疾病传播的安全隐患［10］，同时也加剧了农村居民的疾病经济负担［11］。

表5 注射使用影响因素的Logistic回归分析

(4)合作医疗干预期间，干预乡镇抗生素、激素和注射存在过度使用现象。一方面乡村医生受经济利益驱使，可能倾向于向病人提供数量更多的药品或采用费用更高的注射给药方式;另一方面，农村居民受保障制度补偿加上本身医药知识匮乏，可能主动要求医生采用相应的治疗方式［12］。

项目地区自2007年实施新型农村合作医疗制度，自2010年乡村两级医疗机构开始执行药品零差价销售，全面开展医改工作。结合实际情况，建议如下:一是加强对处方的监督和管理，并将合理用药和降低处方费用作为绩效考核标准;二是制定用药规程，如安全注射、常见病流程等，严格执行国家基本药品目录;三是提高补偿标准，制定补偿措施，细化补偿手段，如医疗服务费、预防保健费等，并切实落实到位;四是定期培训乡村医生，提高业务能力，增强责任意识;五是对农村居民进行用药知识的宣传教育，纠正其错误就医观念。

［1］杨小兵，田怀谷，崔 颖.西部贫困地区县级医疗机构不合理用药分析［J］.医学与社会，2006，19(3):60 －63.

［2］凌春笋，江启成，江 震.农村地区村卫生室用药情况监测与评价［J］.安徽 医药，2009，(13)7:839 －840.

［3］High lights－ WHO Medicines Strategy:2000～ 2003，Framework for action in essential drugs and medicines policy［Z］.Geneva: WHO 29230 June，1999.

［4］黄有华，李 华，杨永钊，等.某市临床不合理用药及医学检查现状及对策［J］.中国卫生质量管理，2009，16(6):30－32.

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［12］靳清汉，杨 辉，孙启文，等.改进乡村医生抗生素使用的健康促进实践［J］.中国卫生质量管理，2006，13(2):41－44.