故事测量:情境技术在卫生服务调查中的应用*

◆谢 铮 刘东兴 张拓红*

1 北京大学公共卫生学院卫生政策与管理学系 北京 100191

2 解放军二炮总医院 北京 100088

1 情境技术及其特点

北欧人与赤道附近的非洲人对于“寒冷”的界定可能大相径庭，而一个患糖尿病长期卧床的老人对于“健康”的理解也可能不同于普通人。这种差异既来自于人们的实际经历和体验差异，受人们的主观期待和社会规范影响。因此，在大多数采用问卷或量表作为测量工具的社会调查中，客观测量并比较人群的态度、观点和行为存在困难。

情境设计(Vignette)从方法学上为解决上述难题提供了一种思路。“情境”作为一种方法，被定义为:对一个人或者社会场景的简短描述，在该描述中应当严格纳入影响调查对象决策或判断过程的最重要因素［1］。在研究中，情境往往被设计成短小的故事，这些故事包含了假设条件，要求被调查对象置身于特定场景中，回答结构化的问题。采用这种方法进行社会调查兼具定性研究与定量研究的长处。

其特点在于:(1)依托情境设计，能够尽可能还原社会场景，节约调查成本，有助于全面展现问题背景，给被调查者提供一个具体的社会情境。其具有较好的内在效度，特别适合于调查人们的信念、价值观和规范等主观而复杂的问题;(2)尽管情境设计提供了丰富的社会意义，也被广泛应用于定性研究中［2］，但是与开放式的问题相比，情境方法可以在纳入可能影响变量的基础上，设计成结构化的选择题，因此可用定量方法进行结果分析，使不同回答之间具有可比性;(3)尤其适合于调查敏感问题。在这种调查方式下，调查对象根据情境条件对设定人物所作出的判断不完全等同于个人体验，这种心理距离可以有效回避某些特定问题的敏感性，如政治态度、社会责任、伦理道德等。

采用情境技术进行社会调查，建立于一个重要假设——回答一致性［3］基础之上，即研究者假设被调查者按照回答自身问题的同一标准来回答情境中的问题。因此有人质疑其外在效度［4］，认为个人对情境中的人物和事情的回答不代表其真实选择。但社会学家认为即便存在标准不一致，被调查者对于情境问题的回答一般是他/她所认同的被社会广为接受的“标准答案”，这体现了社会规范与态度对于个体行为的建构［5］，而社会规范与态度恰恰是很多研究的主题。本文后面将涉及的医疗纠纷研究正是以此方法论为基础。

2 情境技术的发展和应用

情境技术自上世纪50年代开始被研究者使用，近年来在心理学、社会学、人类学、政治学、伦理学以及市场研究等各领域备受关注［5－7］。在卫生领域，情境案例是近年来在医学教育中广泛使用的“以问题为基础的学习方式”的核心内容。此外，情境案例还支持临床过程标准化和临床决策。但是，与本文所着重介绍的情境技术不同，该研究方法主要通过阶乘法(Factorial Method)构建情境，可能的影响因素及其不同分类将情境分为若干类［8］。而在其它一些卫生领域研究，特别是社会调查中，往往采用故事法(Storytelling Method)来设立情境。如世界卫生组织(WHO)在2002年世界卫生调查中采用情境技术测量不同国家居民的自评健康状况［9］。由于居民受到不同文化和社会环境及对健康不同期望的影响，在自评上存在“切点位移偏倚”现象，因此该调查假设了个体健康状况的不同情境，要求被调查者对假定个体的健康状况作出评价，用以调整被调查者自报健康存在的偏倚。该调查结果的分析表明，在不同国家［10］及同一国家不同群体中［11］，存在因期望不同而产生的自报健康偏差。

除了大样本调查，此类情境方法还被广泛运用于健康领域的各种话题。如患者中止医患关系对于医生的影响，人们对精神健康的认知，对有暴力倾向的病人的管理等［12－14］。这些情境设计往往更多体现出故事性特点。

目前，在国内卫生研究领域，对情境技术的规范运用尚不多见。仅有研究者使用情境方法测量对于艾滋病人的偏见［15－16］。实际上，除了测量偏见和歧视之外，情境技术在调查人群对敏感问题的真实态度和由个人态度所反映的社会认知和规范方面仍有很大潜力。

3 情境设计案例:对医疗纠纷的处理机制研究

在已有对医疗纠纷处理的研究中，主要集中于法律机制建设和伦理道德约束2个层面。理解患者在遭遇医疗纠纷的行为逻辑，对于建立医疗纠纷时的合理处理机制非常关键。由于医疗纠纷事态复杂，获取患者态度存在困难，以往研究都未能对该问题做出理想解释。本研究尝试采用情境技术，调查患者在不同情境下的态度和行为选择。

我们设计了由2个情境和一系列相关结构化问题组成的问卷，由调查对象进行填答。具体情境设计包括以下关键环节:

3.1 确定情境数量

虽然由阶乘法确定的情境数量非常多，但文献表明，复杂的故事式情境不宜过多，否则将给被调查者带来负担［5］。本研究所使用的情境较为复杂，根据专家咨询和文献阅读，最终确定医疗纠纷发生的两类情境:主要过错在患者和主要过错在医院。当调查对象被要求假设作为上述两类纠纷中的患者家属时，应当如何决策。

3.2 纳入相关变量

对相关变量的选择要求是:可能对结果产生影响的关键因素，其中包含了研究假设。本研究的相关变量包括:医院处理的及时性、院方态度、经济赔偿等。据此设立一系列问题，调查被试者的态度和行为选择。

3.3 确定情境方式

通常情境可以被设计成一个简单的情况陈述，但是情境技术同样适用于调查随着事态的发展调查对象的反应。本研究设计即采用了后者，我们设计了在两类情境中医院行为的变化，调查患者的应对策略。

3.4 确定调查人群

我们假设个体在医疗纠纷处理过程中的行为逻辑体现了社会共识，同时每一个普通人都可能成为潜在遭遇医疗纠纷的患者。因此，采取随机抽样方法选择在医院就诊的普通患者作为调查对象。

4 情境设计的技术特点

情境设计在形式上与问卷调查有相似之处，除了遵循问卷调查的一般规范之外，根据相关文献及作者的研究经验，在情境设计上还需注意以下细节:

4.1 情境真实可信

情境中的角色和故事设计应当反映社会生活场景，能够将被调查者带入情境之中。同时，所有调查对象应当在同等意义上对情境进行理解和解释，这被称为“情境等价”假 设 (Vignette Equivalence)［3］。如在上述研究中，我们用“肠道肿瘤”这样便于大众理解的词语替代“乙状结肠癌”这样的专业术语描述患者病情。建议可以采取访谈或焦点组等预调查以及专家咨询等方法，帮助确定情境内容。在完成设计之后，使用调查工具进行预调查，以检查情境设计和问题的效度。

4.2 细节充分但不复杂

对情境的描述应当精确，避免可能给读者带来的歧义，但是需要避免不必要的复杂描述，以免让被调查者产生理解误会。故事要具有内在连续性，让读者可以连贯阅读和思考。在医疗纠纷研究中，我们设计了以下情节线索:问题产生—医院初步反馈—患者投诉—医院解释—患者进一步采取措施—医院补偿—问题最终解决。

4.3 明确控制变量

如果一些变量不是研究假设中的影响因素，如年龄、性别、职业等，但是可能影响到被调查者的选择，需要在情境设计中用语言明确，将其作为控制变量。

4.4 保持叙述的一致性

除了情境内容需要保持前后一致，问题设计在一些情况下为了便于比较也需具有一致性。在很多采用情境技术的研究中，问题是3分或5分量表，这种问题形式自然是统一的。在我们的研究中，没有采用态度量表，但是为了比较前后2种不同情境下，被调查者在同一问题上的不同态度，我们将2个情境的问题都设计成统一形式，这也是由研究设计中的数据分析方式决定的。

综上所述，我们在对医患纠纷处理机制研究中，使用情境技术调查个体与群体的态度和行为。在后续对研究结果的分析中，我们将进一步检验和讨论该技术的适用性及特点。

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