脑梗死临床路径变异因素回顾分析

◆曹艳佩 方 堃 杨晓莉 马 昕 汪志明

复旦大学附属华山医院 上海 20040

脑梗死是卫生部力行推广的临床路径之一，脑梗死临床路径的实施对缩短住院时间、降低医疗费用、提高健康教育效果及病人满意度均有实际意义。但由于脑梗死具有发病率高、病死率高、并发症多等特点，产生变异的因素比较多，引入临床路径有一定困难。本文通过回顾性分析，分析脑梗死变异因素，制定改进措施，使脑梗死病人的治疗方案、流程进一步优化，完善脑梗死临床路径。

1 资料和方法

1.1 一般资料

收集2009年9月～2010年9月第一诊断为急性脑梗死(Ischemic Stroke，IS，ICD10:I63.902)，并且发病1周内的患者。排除标准:重复入院的患者;合并有需要手术治疗的患者;无临床路径记录单;变异相关重要信息有缺失;主要诊疗信息有缺失。因为短暂性脑缺血发作(TransientIschemic Attack，TIA，ICD10:G45)的检查、治疗以及在临床受重视程度都等同于脑梗死，所有这些病例也可纳入研究之中。

1.2 变异定义

临床路径的变异是指患者在接受诊疗服务的过程中，出现偏离临床路径程序的现象。根据变异的性质分为正变异和负变异［1］。正变异是指计划好的活动或结果提前进行或完成。正性变异虽然不符合路径计划，但其发生具有一定的合理性，可以缩短住院天数，使病人能够在CP规定的时间内提前完成治疗，且能够减少住院费用。负性变异是指不符合路径计划，虽然其发生可能具有一定的合理性，但会导致住院天数延长;或发生不合理，属于管理的失误，最终导致病人治疗时间延长或费用增加。

2 结果

2009年9月～2010年9月脑梗死病例120例，其中男74例，女46例。年龄 45～78岁，平均年龄65岁。未按照临床路径计划进行或未达到预期结果的病例共34例，变异率28.33%。

(1)与病人相关的变异。64.70%(22/34)是病人因素;2.84%(1/34)是病人退出。变异的发生常常和病人的需求、个体差异、心理状态、家庭情况、病情的严重程度、病情的复杂性等情况相关。

(2)与医务人员相关的变异。20.58%(7/34)与医务人员相关。如医护人员不认真执行查对，出现用药错误并造成严重后果，使病人偏离标准临床路径。

(3)与医院系统相关的变异。11.76%(4/34)变异与医院系统有关。变异原因是医院各个部门之间沟通、协调障碍，或者设备不足等。如医技科室发出的检验结果没有及时送到临床科室或者遗失，影响病情的诊断和评估，从而出现变异。

3 讨论

3.1 变异分类

根据变异的性质分为正变异和负变异［1］，负性变异包括可控的负性变异和不可控的负性变异。可控的负性变异是指发生不合理，但可以采取相应的措施制止和杜绝，属于应该加强管理的变异［2］;不可控的负变异是指发生虽然合理性，但不能制止的变异。

3.2 脑梗死临床路径可控变异

来源于医院系统和医务人员导致的变异是可控变异［2］。本组变异的发生率为 28.33%(34/120)，其中来自医院系统的变异为4/34例，占所有变异的 11.76%。如床位紧张不能及时收治，导致不能及时抗凝治疗，辅助部门等不能及时发出检查报告，双休日没有辅助检查安排等。医院可从管理上改进，如通过加强社区医疗的力量，以缓解医院床位紧张问题，采取奖励措施鼓励临床检验等辅助科室全天候服务，保证患者的化验、检查能够如期进行，减少无效住院天数。这些也是医疗质量持续改进的重点内容。

本研究与医务人员相关性变异7例。与医务人员相关的变异，与变异的记录不完整、记录有缺失有关系。医务人员对临床路径表单填写普遍不重视，记录者没有得到很好的培训等［3－4］。现有临床路径记录单内容设计不够详细，不能有效指导低年资医护人员，应设计独立的变异记录单，并对每种变异制定编码，完善原有临床路径表格。因此，如何设计更为合理的记录单，医院信息系统如何更合理地进行资料收集等，都有助于变异管理。但医务人员认知的差异，需要在临床实践中不断学习和改进。

3.3 脑梗死临床路径不可控变异

本研究来自病人因素的变异占64.70%(22/34)。22例病人出现并发症，需要转入其他科室治疗而发生变异。其中，冠状动脉支架植入6例，骨关节炎发作1例，明确血管炎2例，垂体占位1例，并发症包括肺部感染、继发性癫痫、腿部血肿等情况不适应继续完成临床路径的11例，社会因素1例。在准入和排除标准中要对并发症加以控制，要做好临床路径告知工作，合理安排诊疗流程，针对病情变异，要进行病情分型，细化临床路径方案。

3.4 变异的组织管理

变异处理的成效如何，很大程度上取决于医务人员对变异的认识和接受程度，以及医院各个系统的协调。要保证临床路径的实施，组织支持是必须的。没有组织支持会导致方向不明确，无法获得数据资料，变异不能得到确认。建立变异数据库是一件耗时的工作，如何确认报告的类型，形成标准化格式十分重要。医院工作流程尤其是急诊的病人收治流程需要进一步完善，急诊神经内科医生的临床路径准入培训需要加强。

及时、有效的变异分析和处理，无论对纳入临床路径管理的患者还是对实施临床路径的科室都至关重要。针对系统的变异，变异分析结果能够及时发现路径变化趋势，不断修改完善临床路径，改进诊疗护理措施，从而提高医疗服务质量。

目前，临床路径的变异分析还存在很多问题，如没有专门的变异分析软件，医院还没有建立完善的信息系统，不能将临床路径诊疗流程和信息系统进行有效的融合和数据共享等。这些都是今后临床路径需要研究的方向。

［1］穆心苇.冠状动脉搭桥术后临床路径的变异分析与改进［J］.中国卫生质量管理，2006，14(4):33 －34.

［2］张晓明.临床路径是培养护理专家的重要途径［J］.护士进修杂志，2002，17(6):431－432.

［3］Widjaja LS，Chan BP，Chen H.Variance analysis applied to a stroke pathway:how this can improve efficiency of healthcare delivery［J］.Ann Acad Med Singapore，2002，31(4):425－430.

［4］阮 洪，杨志英，蒋莉莉.全髋关节置换术住院天数影响因素分析［J］.临床骨科杂志 ，2010，23(4):384 －386.