质量监控指标体系构建研究

◆郎婧婧 赵颖旭 张智国 于丽华 江 芹

卫生部卫生发展研究中心医疗服务支付制度与医学编码研究中心 北京 100191

医疗服务是行医者针对病人明确的疾病所进行的管理，这种管理包括技术、人际关系和舒适三方要素［1］。有效的医疗服务质量评估是建立在这三方要素基础上的评判。实现有意义的质量评估需考虑3类技术的结合:一是针对被评估对象的实际医疗服务需求进行的评估;二是服务效果的量化结果的定量评估;三是临床操作准则的定性评估［1］。评估除了手中的工具外，还需要指路人的指引，也就是通常意义上的质量标准。在考虑评估方的评估目的及被评估方的评估持续时间和最终评估结果公布时的最小单元，可以组织形成一系列对应的简明的质量标准集［2］。质量标准集中的每一条款须可以量度，我们也可以将这些条款以质量指标的形式描述，并赋予相应的权重，最终得出评判结论。

本文的讨论重点是将评估方的目标定位在地方政府实施特定的医疗改革时，对医疗机构实行质量监控，以达到在短期内保证医疗质量的稳定，长期内促进医疗质量改善的目的。将被评估方的最小单元设定为医疗机构，以年为时间单位公布结果，并通过支付手段实施奖惩措施。本文结合各国政府评估经验，将讨论的重点集中在机制改革中为实现质量监控目的，构建有效的质量指标体系方面，为降低机制改革风险提供方法指导。

1 质量标准的来源

医疗改革进程中，改革机制的转变，如对医疗机构的支付制度进行改革离不开质量监控环节。质量监控在短期内可以保证医疗机构的改革不产生质量安全隐患，长期内可以通过奖惩措施，帮助医疗机构内部产生良性的改善动力，自主提高医疗服务质量。上述质量监控手段的实现，质量指标体系的构建是核心要素。指标的组成是否产生良性的导向作用，结果的公布是否真实反映了医疗机构的质量状况是需要审慎考虑的关键点［3］。

质量指标是质量标准的量化表述形式，可以认为质量指标体系是由一系列专业的、简明的质量标准条款组合而成，这些条款以指针点的形式存在于专科内的临床操作路径中，或临床领域中［4］。它可以是某种治疗行为的描述，也可以是某种症状结果的描述，这些标准的描述是符合临床质量要求的，也可满足成本效率需求。

国际经验表明，多数质量标准来源于临床指南。以提供权威指南信息的英国国家临床规范研究所(National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE)为例，其临床指南既可以是一种疾病的指南。如乳癌，慢性心脏病，骨关节炎，指南中包括了诊疗、手术、预后等各环节;也可以是一类诊疗服务的指南，如产前保健，急诊病患处理，感染病患处理等。临床指南可以涵盖临床操作路径，但并非所有指南都能提供路径，疾病越复杂，逻辑关系往往也越难寻找。指南中包含了临床准则，也包含了证据的提供。如随机对照试验的结果，Meta分析的结果等临床证据，成本效益分析等经济证据。对有证据支持准则的筛选是形成质量标准集的手段。之所以强调证据支持的重要性，是因为证据能帮助专家根据评估目的筛选出有良性导向作用的质量标准。同时，医疗机构内部在实现质量改善的进程中，临床指南中的准则也具有权威意义。

临床指南的意义不言而喻，但在缺少临床指南的情况下，质量标准集的筛选也并非不可实现。翻译各国现有的临床指南，再根据本国实际情况进行调整不失为一种手段。跳过指南这一环节，追溯指南的实际来源在某种程度上将更易于理解和操作，也更符合现实状况。以NICE为例，其指南来源于各专业各种类型疾病的准则和相关证据的集合，包括了现有的基础研究结果、临床询证过程，和一系列有权威意义的文献资料汇总，我们可以将其称为基础库。因此，政府在充分了解自身的质量评估目的后，即可确定相应的过滤原则，直接从基础库中过滤有充分证据支持的质量标准。相比临床指南，基础库显得庞杂和混乱。因此，在过滤之前需要清晰界定相关原则。如哪些疾病和手术类型能有效反映医院的质量情况，每种类型下的质量标准条款的数量多少较为合理，质量标准条款在门诊、急诊、住院、护理等各部门如何分配等。

2 国家质量平台质量指标体系分析

为了更清晰地界定相关原则，构建科学完整的质量指标体系，需要考虑质量的要素，及每个要素下质量指标的组成架构和表述的方式。因此，我们结合英国国家质量平台(National Quality Board，NQB)的实例做进一步的阐述。NQB在2009年公布的质量指标体系中涵盖了173组有效性指标，64组病人满意度指标以及18组安全性指标［5］。

NQB的有效性指标中以手术为基础的指标和以诊疗为基础的指标各占较大比重。其中，以诊疗为基础的指标比重明显大于其他欧盟国家［5］，比如德国的标杆管理与质量比较系统(Benchmarking und Qualit?tsvergleiche，BQS)［6］。此类比重的分配会促使医疗工作者将质量的关注点扩展到对病患病史的了解，合并症、并发症的判断，检查、用药即时性，预后随访等问题上。同时，NQB的有效性指标中，过程指标的比重相对较大。这些过程指标包括在一定时间范围内某种特定病种下的药物提供情况、仪器检查情况和治疗执行情况。如房颤患者接受抗凝药物治疗或抗血小板治疗的比率，卒中患者在24小时内接受 CT检查的比率，ST段抬高的心肌梗死患者在60分钟内接受溶栓治疗的比率［4］。结果指标并非 NQB的重点。近年来，结果指标的意义开始被重视，相对过程指标，结果指标的优势在于不仅可以展现医务人员对患者“做了什么”，同时也展现了医务人员的技术水平［7］。过去的结果指标多是综合性的手术并发症率、死亡率等，美国国际医疗卫生机构认证联合委员会(Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations，JCAHO)更强调细化结果指标。如综合性的死亡率被髋关节置换术后的死亡率，ST段抬高的急性心肌梗死入院患者的30天的死亡率所取代［8］。但是，有效反映质量状况的结果指标往往需要在住院期外提取数据。如有卒中或短暂性脑缺血发作(Transient Ischemic Attack，TIA)病史的患者，在过去的15个月中最近一次血压测量的结果小于等于150/90mmHg的患者的比例，首次冠状动脉旁路移植术后30天的死亡率等［8］。这些数据的提取在没有移动电子健康档案的国家很难取得，这也是医院质量评估的瓶颈。

病人满意度的指标可以归纳为以下3个方面:一是医疗信息的提供和保护。如家属咨询医生的方便程度，心衰病人出院须知获取的详细程度，在讨论病患病情和治疗方案时是否充分保护患者隐私等;二是基础设施的完备程度。如患者等待病床的时间，残障人士设施，指示标识等。但此处的基础设施完备程度与医院的基础设施建设的概念是不同的，其关注的是病人在接受医疗服务时的感受，在设计指标时要尤为注意其可能对医院产生的负面引导;三是其他服务的达标情况，例如饮食服务、卫生服务等。病人满意度指标的数据可以通过病人满意度调查表的方式搜集。

病人安全性的指标往往集中在手术并发症率、院内感染发生率、术后感染率等方面。近期一些国家也相继对易发生感染的整形、消化、泌尿等学科单独设置更细化的感染率指标。如整形外科手术的感染率，肠道艰难梭状芽胞肝菌感染率，肾脏耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染率等。

3 质量指标转化为数据结果的方式

在此，我们以左心室收缩期功能紊乱(LVSD)患者需要服用紧张素转化酶抑制剂 (ACEI)和紧张素受体阻滞剂 (ARB)为案例做具体分析。

这是一个典型的评估心衰疾病治疗有效性的质量标准。美国老年人群医疗保险、残疾和低收入人群医疗保险服务中心(Centers for Medicare＆ Medicaid Services，CMS)针对老年患者(65岁以上老年人，Medicare)的质量监控以及英国NQB都包含该过程标准。该标准的临床证据是:ACEI已经被证实可以降低心衰和LVSD患者的发病率、死亡率及住院率。同时，一些临床研究也证实，ARB可以降低心衰和LVSD患者的死亡率和住院率。在慢性心衰患者的治疗中，ACEI是用来抑制肾素——紧张素系统的首选药物。但ARB也可作为一个有效的其他选择。由于有证据表明ACEI或ARB有利于对心衰长期的预后，即使在利尿剂效果很好的情况下，ACEI和 ARB也应当被使用［8］。因此，根据该质量标准可以确定这样的质量指标:LSVD患者给予服用ACEI或ARB的比例。质量指标的分子是出院时，医生给予ACEI或ARB处方的心衰病人。分母是患LVSD且无不适合服用ACEI或ARB条件的心衰病人。在分母的处理中，需要分两步进行操作:第一步，选取出院时诊断码定义为心衰的病人，且 LVEF(左心室喷血分数)小于40%以及中度和重度LVS功能衰竭的病人［8］。第二步，排除下列条件中任何一项的病例，这些条件包括:18岁以下的病例，转院至其他公立医院的病例，死亡病例，依靠医疗器械维持生命的病例;转至安养院的晚期病例;有不适合服用ACEI和ARB的证据的病例(如药物过敏，中度或重度主动脉(瓣)狭窄)［5］。这些排除病历除常规数据的要求外，往往需要结合该质量标准的临床证据进行分析。监测的时间可设定在病人出院时，数据来源为院方的管理数据和病人病历数据。在进行原始数据的统计分析后，最后此指标可以以比例的形式予以汇报。

在质量指标体系中，每个质量指标都会被赋予相应的权重，基于每个质量指标汇报的比例结果，得出唯一的组合分数，在加入其他影响因素作系数调整后，最终以数值的形式得出该年度该医院的质量评估结果。在一些国家，此类评估结果会以报告的形式对外公布，同时在下一年度对医疗机构实施一定比例的奖惩措施，将质量与支付有效结合。

近年来，医疗体制决策层、医院管理层以及医疗服务提供者和接受者日趋意识到医疗保健质量评估的价值。在医疗机制改革的进程中，建立科学适用的质量指标体系，实行实时的质量监控是推动改革顺利开展的核心环节，其也将促进医疗机构自身质量的持续改善。

［1］Donabedian A.著，李岩译.医疗质量评估与监测［M］.北京:北京大学医学出版社，2007.8.

［2］赖美淑，钟国彪.二代健保规划全书——系列4:全民健保与医疗品质［M］.台北:行政院卫生署，2004.10.

［3］Donabedian A.Explorations in Quality Assessment and Monitoring，Volume 1:The Definition of Quality and Approaches to Its Measurement［M］.MI:Health Administration Press，1980.6.

［4］National Quality Board，Measuring for Quality Improvement－Assured Quality IndicatorMenu［R］.London: Departmentof Health，2009.3 http://www.dh.gov.uk/prod_consum_dh/groups/dh_digitalassets/documents/digitalasset/dh_099768.pdf(accessed 24 December 2010).

［5］Legido.H，Assuring the Quality of Health Care in the European Union:A Case for Action［R］.Copenhagen:World Health Organization，on behalf of the European Observatory on Health Systems and Policies，2008.

［6］Busse R.Nimptsch U.＆ Mansky T.Measuring，Monitoring and Managing Quality in Germany ＇s Hospitals［J］.Health Affairs，2009，28(2):294－304.

［7］New Efforts to Help Improve Medical Products for Patient Safety and Quality of Medical Care，2008.4，http://www.hhs.gov/news/press/2008pres/05/20080522a.html(accessed 5 March 2011)［Z］.

［8］JCAHO，Specifications Manual for National Hospital Quality Measures Version3.0b:Heart Failure National Hospital Inpatient Quality Measures［R］.Washington DC:The Joint Commission and Centers for Medicare＆Medicaid Services，2009.7.