我国医疗机构评审的制度变迁与路径选择

◆刘庭芳

清华大学医药卫生研究中心 北京 100084

2011年1月12日，卫生部发布《医疗机构评审办法(修订稿)》征求意见稿，公开向社会征求意见。可以预见，新一轮医院评审工作即将启动。新制度经济学的制度变迁理论认为，一项制度的形成、建立和变革有其深刻的历史背景和社会根源，制度的变迁也存在一定的路径依赖。笔者拟从我国医疗机构评审制度演变的历史中，挖掘合理成分，总结经验教训，并突出强调医疗机构评审、评价的国际视野和经验对我国新一轮医院评审、评价的借鉴意义及其重要性。

1 我国医疗机构评审的制度变迁

医院评审(Hospital Accreditation)通常指由医院之外的组织对医院进行评估，以判定医院满足质量与管理体系标准的符合程度。我国医院评审工作已经走过了22年的历史，从制度变迁的角度来看，主要经历了以下几个阶段:

1.1 第一周期医疗机构评审概况及其效果

1.1.1 概况 1989年11月，卫生部发布《关于实施医院分级管理的通知》(卫医字(89)第25号)，我国医院分级管理与评审工作正式启动。医院分级管理的目的是改善和加强医疗卫生工作的宏观管理，建立健全三级医疗预防保健体系，充分合理地利用卫生资源，提高医院的科学管理水平和医疗卫生服务质量，更好地保障人民健康。我国医院分级管理标准主要包括3方面:医院基本条件(或最低标准)、医院分级标准和医院分等标准。

1994年2月，国务院以第149号令发布了《医疗机构管理条例》，同年9月1日正式实施。该条例第4l条明确规定“国家实行医疗机构评审制度”，从此医疗机构评审作为国家对医院管理的一项制度纳入了法制轨道。为了全面落实医疗机构评审制度，1995年，卫生部发布《医疗机构评审办法》(卫医发［1995］第30号)，同时废止1989年发布的《医院分级管理办法(试行草案)》。1996年，卫生部又发出［1996］第42号文件，要求进一步做好医院分级管理和评审工作。

1998年 8月，卫生部发出《关于医院评审工作的通知》，决定暂停第二周期医院评审，以便“实事求是地认真总结经验，肯定成绩，确实纠正错误”。至1998年底，全国大规模的医院评审工作暂时停止。

1.1.2 效果 1999年 3月，卫生部批准中华医院管理学会成立医院评审课题研究组，开展《我国医院评审工作评估》课题研究，对我国第一周期医院评审工作进行客观评估。评估结果表明，第一周期共评审医院17 708所，其中三级医院558所、二级医院3 100所、一级医院14 050所，占1998年底我国医院总数的26.4%，成为世界上评审医院数目最多的国家［1］。该研究报告认为，中国医院评审第一周期工作取得了显著成绩，对加强我国医院的建设和管理有巨大的促进作用，主要体现在:(1)提高了当地政府和有关部门对医院建设的重视程度，从精神和物质上给予了有效支持;(2)引起了社会对医院建设、管理的普遍关心，加强了对医院的监督;(3)呈现出标准化管理和规范化管理的态势，推动医院管理向科学化、现代化迈进了一大步;(4)促进了医院的基础建设，尤其突出医、护、技人员的基本功训练，使医疗质量和医疗水平有了相当大的提高;(5)使院容、院貌有了明显改进，行风建设得到加强;(6)增强了医院的凝聚力，各院为迎接医院评审所做工作之多、人员调动之广、准备时间之长、自查自纠自管强度之大是以往任何评比、检查所未有的。评审工作实际上是医院一次认真、细致、系统、全面的强化整顿过程。但是，此阶段的医院评审工作也出现了一些问题，主要表现在:医院方面弄虚作假、形式主义、重“硬”轻“软”，盲目扩大规模、争购设备;评审标准和方法缺乏规范化和科学性;政府主导评审缺乏公平性和公正性;难以形成医院长效监管机制等。

1.2 第二周期评审与替代方案实施概况

1.2.1 部分省市坚持开展第二周期评审工作 卫生部1998年发文暂停全国范围的医疗机构评审工作后，卫生部医政司及其委托的中国医院协会一直在探索第二轮医疗机构评审的思路、标准体系与可行性，同时部分省市开展了第二轮医疗机构评审试点工作。2003年1月，北京市卫生局委托中国医院协会，对北京地区的北京协和医院、北京大学第一医院、北京友谊医院、北京铁路总医院4家医院进行了评审试点［3］。

由于“国家实行医疗机构评审制度”已被写入1994年国务院149号令《医疗机构管理条例》，上升到国家行政法规层面［2］，且《医疗机构管理条例》在此期间内未作修改，第二轮医疗机构评审工作就可以依照法规继续进行。1998～2007年，大部门省、市、自治区的医院评审工作暂停，少数省份继续开展评审工作，但妇幼保健院、防疫机构、中医医院的第二周期评审工作陆续开展。

1.2.2 医院管理评价工作 1998年卫生部暂停全国医院等级评审后，政府主管部门没有再对医院评审提出导向性和系统性的政策要求。受市场经济的冲击，我国医院发展运营受到了很大影响。医院发展主要体现在硬件方面，即规模、建筑、床位的增加及现代大型医疗设备的购进，但在管理和服务方面与国外差距却越来越大。而卫生主管部门对医院监管缺少强有力的手段，迫切需要制定一套法制化、规范化、科学化、标准化的评价指南，以引导医院管理者树立正确的政绩观，加强内部管理。在这一背景下，卫生部开始着手研究如何更好地对医疗机构进行整体评价，制订合乎实际的评价方案。为加强医院管理，科学、客观、准确地评价医院，自2002年起，卫生部广泛征求意见，汲取医院等级评价的经验教训，跟踪国际医院评价的新理念，经过几年的讨论和修改后，于2005年4月推出了《医院管理评价指南(试行)》。该指南出台后，各省市依据《指南》对已有的医院评价体系进行调整，对医疗机构进行科学的指导、评价、检查和监督，全面启动了我国医院的第二轮评价。这是我国卫生行政部门首次制定出台全面、系统的医疗机构评价指南。《指南》从对医院规模、设备、技术项目的评价，转向社会效益、运行效率、经济运行状态等多个维度的综合评价。

1.2.3 医院管理年活动 2005年4月，卫生部和国家中医药管理局决定，在全国开展“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年(以下简称医院管理年)活动，以推进医院管理的科学化、规范化和标准化建设，加强医院管理，改善服务态度，规范医疗行为，提高医疗质量，确保医疗安全，着力解决人民群众反映强烈的热点和难点问题。在实施医院管理评价和管理年活动3年后，卫生部结合全国各地评价结果，进一步修订完善评价标准，在总结经验的基础上，对《评价指南(试行)》进行了修订，于2008年5月发布了医院管理评价的正式标准——《医院管理评价指南(2008年版)》。该《指南》将医院评价划分为医院管理、医疗质量管理与持续改进、医院安全、医院服务、医院绩效等5个维度。这不但有利于巩固、深化、提高全国医院管理年活动，而且有利于进一步推动我国医院管理的法制化、规范化、科学化，对完善医院管理评价工作、推动医院管理长效机制建设具有重要意义。

1.2.4 大型医院巡查活动 2009年11月，卫生部发布《大型医院巡查工作方案(2009年版)》，提出开展大型医院巡查工作是适应政府职能转变需要、强化卫生部门医疗服务监管职能、完善医疗服务监管制度的积极探索，是加强对公立医院监督制约、维护公立医院公益性、促进医院健康发展、保障人民群众健康权益的重大举措。

1.3 对第二周期评审与替代方案的制度经济学分析

新制度经济学认为，在制度变迁过程中存在一种重要现象——路径依赖，它是描述过去对现在和将来产生重大影响的一个专业术语。路径依赖类似于物理学中的惯性，表明一旦进入某一路径(无论是好还是坏)，就可能对这种路径存在依赖［4］。正如诺思指出:人们过去做出的选择决定了他们现在可能的选择。

根据对制度变迁路径依赖的定义发现，我国各省市开展的第二周期评审与卫生部主导的评审替代方案，对第一周期的评审方法存在严重的路径依赖，即第二周期的评审仍然没有摆脱第一周期的理念、方式、方法，至多是评审标准上有了一些变化。遗憾的是，第一周期的路径已经被证明是不合适的。制度变迁理论表明:制度的变迁可能沿着既定的正确路径，进入良好循环的轨道，迅速优化;也可能顺着原来的错误路径下滑，直至被锁定在某种无效率的状态之下，一旦进入锁定状态，要脱身就十分困难。这也许正是我国医疗机构评审工作多年来徘徊不前的内在原因。

回顾我国医疗机构评价工作开展的曲折历程，对我国医疗机构评审制度的变迁分析表明，医院评价是一项复杂的系统工程，是一个渐进的、不断完善与深化的过程;需要与我国国情、各省省情结合起来;需要与社会、经济发展水平、社会进步及相关政策结合起来;需要不断总结评价活动效果，不断完善各项指标体系;需要把政府评价、医院自评和第三方评价等方式结合起来;需要大胆借鉴国内外医院评价工作理论与实践经验。最为重要的是，医疗机构评审要实现跨越式发展，必须实现医疗机构评审的制度创新。

2 制度借鉴:医疗机构评审的海外经验借鉴

医院评审制度是国际医学界及社会公认的医疗机构监管制度。在评价医疗实践活动领域，世界范围内许多国家和地区均选择开展医院评价与质量认证。在发达国家，如美国、日本、英国、澳大利亚等，都有各自的医院评价体系［5］。

2.1 美国

1917年，美国率先开展医院评价工作，成立了独立的质量鉴定机构。1951年，美国外科学会联合内科学会、医学会、医院学会以及加拿大医学会成立美国医院联合评审委员会，发布《医院评审手册》。1988年，其更名为美国医疗机构联合评审委员会，将评审对象由医院扩大到各类医疗服务组织，从财务指标、运作指标和临床指标等方面进行综合评价。自1992年起，美国医疗信息协会每年对美国3 000多家医院(分为小型医院、中型医院、大型社区医院、一般教学医院和主要教学医院5类)进行评价，评出前100家最佳医院。其所使用的7项评价指标包括财务指标(人均出院费用、流动资金利润率、总资产与产出比)、运作指标(平均住院天数、门诊收入占医院总收入比例)、临床指标(死亡率、并发症率)。

2.2 日本

上世纪80年代中期，日本的医师会和厚生省成立医院质量评审研究会，开始讨论医疗质量评审问题，并出台医院自我评审体系。1995年7月，正式成立日本医疗机构质量评审组织，1997年启动评价工作。评价以书面审查和访问审查相结合的方式进行。书面审查包括医院现状调查和自我评价。即先使用5种调查表对医院现况进行评价，包括医院调查表、各部门(科室)调查表、诊治能力调查表、财务经营调查表和出院患者调查表，用于反映所评价医院的基本功能。然后，在充分尊重医院自主权和肯定医院自我发展能力的基础上，由医院提出本院目前存在的问题及对策。其目的是了解该院对自身存在问题的认知程度。最后的评价是评审调查者到被评审医院，根据评审标准(评分标准)，分析原始数据和自评结果，客观地进行评价。

2.3 英国

近年来，英国国家卫生部开展了星级医院评审，制定了21项指标，其中有9项关键指标。根据指标，按照达到、未达到和显著未达到，对医疗机构进行打分。9项指标全部达标，视为三星级医院;有1项或2项未达标，视为二星级医院;再有1项显著未达标，视为一星级医院或最差医院。星级医院评审不考虑医院规模大小与技术高低，主要看服务水平，对改进医院服务质量有明显的促进作用。

2.4 其他国家(地区)

澳大利亚医院评审联合委员会为通过评审的医院颁发评审合格证书。该证书不仅是社会地位的荣誉证明，而且是卫生行政部门审批新旧医院的依据。新加坡医院采用平衡记分卡(Balanced Score Card，BSC)考核医院的绩效，从客户、财务、内部经营和学习与成长4个维度进行评价;新加坡卫生部还明文规定所有公立医院必须通过JCI的评价与认证。我国台湾地区早在1999年即由卫生主管部门委托台湾医院评鉴与医疗质量策进会以独立第三方，对全台近600家医疗院所进行评价与监管，取得了明显效果。

3 制度诱因:新制评审办法的现实背景

3.1 政策诱因:新医改提出要强化对医疗机构的监管力度

《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》指出，要实行政事分开、管办分开，加强监督管理，并建立严格有效的医药卫生监管体制，强化医疗卫生服务行为和质量监管，完善医疗卫生服务标准和质量评价体系，规范管理制度和工作流程，健全医疗卫生服务质量监测网络;还提出要建立信息公开、社会多方参与的监管制度，鼓励行业协会等社会组织和个人对政府部门、医药机构和相关体系的运行绩效进行独立评价和监督。《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009～2011年)》进一步明确提出，要鼓励各地积极探索政事分开、管办分开的有效形式，探索建立由卫生行政部门、医疗保险机构、社会评估机构、群众代表和专家参与的公立医院质量监管和评价制度。

3.2 内部动因:医院科学发展的客观要求

近年来，我国一些医院不同程度的存在着以下不良倾向和问题:重规模，轻内涵;重“硬件”，轻“软件”;重临床，轻管理;重经济，轻质量;重投入，轻成本;重结果，轻过程;重使用，轻培训;重短期，轻战略;重事务，轻文化;重概念，轻工具;重传统，轻创新;重“垂直”，轻“水平”等，医疗安全隐患严重，直接影响了医院的健康与可持续发展。加上政府补偿机制严重不足等，造成民众与社会对医院和医疗服务质量的不满与抱怨，医患关系日趋紧张。因此，医院必须不断强化内部管理，持续改善服务和提升品质，并真正以科学、现代、精细化的管理模式与手段替代传统、经验、粗放式的管理。而建立一整套医院外部评价体系、标准与实施细则并全面推行，已是当务之急。实际上，开展医院外部评价也是对医院进行监管并促进医院内部构建管理长效机制的重要形式与牵引力。

3.3 外部压力:传统评审管理方式、标准、方法己不能适应形势变化

从理论上看，卫生服务领域市场机制失灵，要求政府通过干预来促进市场机制发挥充分作用，但是政府的调节机制也存在缺陷，即“政府失灵”。卫生行政部门“既当运动员，又当裁判员”，“既划桨，又掌舵”，与医疗机构之间形成共同利益并“共谋”，最终导致卫生行政职能越位、错位、缺位，造成医疗质量安全隐患多等突出问题。传统的评审管理办法越来越暴露出诸多问题，主要表现有三［6］:一是由于行政资源缺乏，人员少，精力不足，传统的行政化评审管理方式只能进行运动式监管，不能进行持续和长期监管，没有形成长效监管机制;二是专业知识有限，自行制定科学的医院管理和质量评价标准存在一定困难，评审标准和方法缺乏规范化和科学性;三是传统医院评审的一个突出问题是评价方法的缺陷，由于在评价过程中主要采取听汇报、资料审核和现场查看等方法，评价者不能在评价期内准确判断医院提供资料的真实性和有效性，给了被评医院弄虚作假的机会，最终导致评价结果不准确、不公平。

3.4 国际竞争:国际医院评价与认证渗入国内市场

面对中国大陆地区广泛的医疗机构评价需求，以美国 JACHO的JCI认证为代表的国际医院评价大举渗入国内市场。近年来，大陆一些医疗机构在JCI认证方面开始积极探索。首先是由香港祈福集团投资的民营医院——广州中医药大学附属祈福医院，于2003年12月20日正式通过国际JCIA;浙江邵逸夫医院作为公立医院率先于2006年12月22日正式通过国际专家的检查;和睦家医院集团旗下的北京和上海2家分院分别于2008年6月和7月接受并通过了认证检查;2009年6月 19日，公立民营医院——天津泰达国际心血管病医院通过JCI认证;随后上海华山医院也正式成为JCIA大家庭的一员。此外，南京华世佳宝妇产医院等医疗机构纷纷宣布已经引入JCIA，或正在以JCI的各项标准为管理规范，全面开展医院内部管理评估。近悉，军队系统的一些大型医院己经将通过JCIA列入议事日程，并启动对通过JCIA医院的咨询与考察专项活动［7］。

4 结语

不断强化医院的外部评审、评价，是保证医院可持续发展的重要条件。笔者以为，新评审管理办法的“三大创新、四个突破、三个强化”等新规的出台，标志着我国新一轮医院评审、评价的决策高层已坚定走出路径依赖的第一步［8］。办法也基本符合新医改意见的指导思想、基本原则、战略目标与工作任务;适应医疗机构改革、管理、服务与发展形势的需要;具有科学性、重要性、必要性、及时性、适用性;有利于保障医疗安全，保证质量持续改进;通过对标准的总体与适度调控，可逐渐缩小地区之间的差距，提升全国医疗机构的平均水准;有助于改变观念，不断创新并主动、积极地引进国际医疗机构评审模式与评审工具［9］。

［1］中国医院协会医院评审课题研究组.《我国医院评审工作评估》研究报告［J］.中国医院，2000，4(3):149－151.

［2］王 羽，王 华.制订第二评审周期综合医院评审标准的实践与思考［J］.中华医院管理杂志，1997，17(11):19－23.

［3］刘亚民，何有琴，刘 岩，等.我国医院等级评审的历史、问题及对策思考［J］.卫生软科学，2008，22(3):215－217.

［4］方鹏骞，董四平，肖婧婧.中国政府卫生投入的制度变迁与路径选择［J］.武汉大学学报(哲学社会科学版)，2009，62(2):201－212.

［5］刘庭芳.医院第三方评鉴与监管模式［J］.中国卫生，2009(9):48－49.

［6］刘庭芳.基于“围评价期”理论的医院评价模式探讨［J］.中华医院管理杂志，2010，26(4):250－254.

［7］朱子彬，黄淑雅.医疗品质管理实务［M］.台北:台北医学大学市立万芳医院，合记图书出版公司，2008.

［8］刘庭芳.新一轮医院评审须注重六大创新［N］.健康报，2011－02－14(5).

［9］刘庭芳.“围评价期”医院评价理论与实证研究［J］.中国医院，2011，15(5):20－24.