PDCA循环在临床路径管理中的作用

◆赵红梅 赵 越 张海澄 黎晓新 王 杉

北京大学人民医院 北京 100044

新医改方案发布以来，卫生部出台了一系列相关的工作方案，临床路径试点工作就是其中一项重大举措［1－3］。现阶段，如何开展临床路径工作及怎样保障临床路径持续改进成为卫生行政部门和试点医院共同探讨的热点问题［4－5］。PDCA循环(质量环)理论在实践中显示出了其独特的作用。

1 PDCA循环

PDCA循环又称质量环，最早由休哈特(Walter A.Shewhart)于1930年构想，后来被美国质量管理学家戴明(Edwards Deming)博士在1950年再度挖掘出来，运用于持续改善产品质量的过程中。它是全面质量管理遵循的科学程序。全面质量管理活动的全部过程，就是计划的制订和实现的过程，这个过程按照PDCA循环，周而复始地运转。PDCA循环主要包括四个阶段:计划(Plan)、实施(Do)、检查(Check)和处理(Action)。

2 PDCA循环在临床路径管理中的指导作用

2.1 提出行动计划，并预计效果(P)

我院是一家三级甲等综合医院，以收治疑难危重患者为主。实施临床路径前，我院制订了大的指导原则，即临床路径的实施不仅针对简单病种［6－7］，还要将复杂病种也纳入管理范围，而且要与DRGs预付费制度相结合［8－9］。首先要做的工作就是在全员培训的基础上对关键岗位(特别是个案管理员)及关键工作小组(指导评价小组)进行多次培训，并将临床路径的实施流程及工作记录表格化，保持工作的连贯性和统一性。

在指导原则的基础上，制订具体实施计划。首先，院长在全院大会上进行动员，然后对各级、各类工作人员进行相应的培训。选择一个内科和一个外科2个科室进行试点，最后在全院进行推广。在工作方式上，尽量通过表格的形式，让工作流程更加简明、易操作。同时，加强医院信息化建设，把医生从大量的文字工作中解放出来［10］，推动临床路径的开展。

2.2 实施阶段(D)

临床路径在实施的初期，院领导对全院职工进行动员，并邀请相关专家做临床路径及DRGs预付费相关知识讲座。分批次对中层管理干部、科主任、各级医生和护士依照不同的侧重点进行了系统培训。对各个科室的中坚力量(个案管理员)进行了反复、强化培训，并及时解答工作中遇到的问题。

临床路径实施工作正式启动后，医院按照卫生部《临床路径管理指导原则(试行)》制订了临床路径管理制度。包括临床路径组织建设制度与流程、临床路径实施制度与流程、临床路径评价与改进制度与流程，并明确了临床路径管理委员会、临床路径指导评价小组、临床路径实施小组组长及个案管理员的职责和工作制度。按照《临床路径管理指导原则(试行)》的要求，把个案管理员的工作表格化，即制订了临床路径变异原因分析记录单、临床路径退出原因分析记录单、临床路径实施情况报告单、临床路径变异分析总结报告4个工作报表。通过4个统一的工作报表和医师版临床路径表单、患者版临床路径表单共6个表单，使临床医生明确了临床路径实施流程和自己的工作职责，管理人员也容易收集资料。

2.3 检查阶段(C)

试点科室实施临床路径1个月后，我们发现个案管理员基本能够按照医院的要求填报4个工作报表，但是医师版临床路径表单的填写很难执行。究其原因，除了变异原因分析记录外，其它工作均与开医嘱、写病历、记录病程等内容重复，而且是将已经信息化的工作再次进行手工记录，给医生增添了额外负担。［11－12］而对管理人员来说，检查工作量大，且不易进行数据的统计分析及上报。即通过传统的方法实施临床路径受到了来自医生的很大阻力，统计上报工作难以进行。

在临床路径信息系统实施一段时间后，我们发现医生基本都能按照临床路径进行诊疗活动，但是变异原因的填写和临床路径完成情况仍是难点。这直接影响到临床路径实施效果的评价和持续改进。考虑到临床医生已经掌握了临床路径信息系统的使用方法，对临床路径的抵触情绪正基本消除，实施情况不理想可能与执行力有关。

由于临床路径可规范诊疗工作，保证患者安全，因此绝大多数科主任对临床路径的实施非常积极，故在临床路径的管理环节中强化了科主任的督促作用。

2.4 处理阶段(A)

从实践来看，临床路径能否顺利实施，最关键问题还是信息化建设。因此，我院加快了临床路径信息系统建设的步伐。

目前，我院的临床路径信息系统能自动生成医师版临床路径表单和患者版临床路径表单及上报的4个表单。管理人员上报的数据也可以通过信息系统自动产生，并且可以根据管理人员不同的要求生成不同内容的报表。

3 临床路径持续改进

3.1 通过PDCA循环保障临床路径持续改进

PDCA循环是通过不断发现问题、解决问题向前发展的，在应用过程中要反复考虑并明确回答以下问题:(1)为什么要制定这些措施(why)?(2)制定这些措施要达到什么目的(what)?(3)这些措施在何处 (where)?(4)什么时候执行(when)?(5)由谁负责执行(who)?(6)用什么方法完成(how)?以上6个问题，归纳起来就是原因、目的、地点、时间、执行人和方法，也称5W1H问题。通过回答这6个问题，才能制定出明确的计划和目标，才能将计划落到实处，才能在实施后取得一定的成果。取得成果后，不能沾沾自喜，更重要的是发现新的问题，制订新的计划并采取一系列行动达到新的目标。

3.2 发挥科主任的督促作用

管理人员(医务处工作人员)通过信息系统查阅临床路径的执行情况。包括临床路径必选项和可选项开医嘱比例(反映临床路径总体使用情况)、临床路径完成数量(反映临床路径执行的具体情况)、临床路径变异原因填写情况，并通过短信的方式发送给全院临床科主任，使科主任在第一时间掌握本科室临床路径实施动态。科主任利用早交班的时间向全科医护人员通报，增强了科室对临床路径的执行力。实践证明，这种方法在临床路径实施推广阶段不失为一种好方法。

3.3 发现的新问题及可能采取的措施

必选项和可选项开医嘱的比例4个月内由原来的3%增加到42%左右;临床路径完成数量2个月内由原来的10～20个增加到50个左右;由于变异原因的填写可追溯到填写医生本人，临床路径变异原因填写1个月内基本杜绝了类似“1”、“a”这样无效信息的出现。

必选项和可选项开医嘱数与全院医嘱数之比由3%增加到42%左右，虽然是一个比较明显的进步，但是仔细分析，仍有部分科室这一指标仍然尚低。其原因多为:(1)病种分散，虽临床路径制作数量不少，但覆盖比例仍不高;(2)疾病复杂，新增医嘱比例较高;(3)临床路径制订不够完善，施行过程中不顺畅;(4)少数医务人员对临床路径的重视程度不够。因此，提高临床路径制作数量，完善临床路径设计，及加强临床医生的培训非常重要。

目前，每天完成临床路径的数量仅50个左右，原因为:(1)临床路径的数量不够多，覆盖的病种少;(2)结束路径时需要将以前未填写变异原因的项目全部填上，部分医生认为麻烦。因此，提高临床路径制作数量，加强临床医生的规范诊疗教育是非常必要的。为了推动临床路径的实施，卫生行政部门对临床路径试点医院的检查标准中强调了临床路径的使用要与科室绩效考核挂钩。目前我院临床路径的试点工作具备了将临床路径使用情况纳入科室考核的条件。临床路径实施情况的考核指标与科室的绩效考核结果挂钩，会对临床路径的实施起到促进作用，目前我们正在制订相关方案。

4 体会

临床路径在我国的应用尚处于探索阶段，在现有的国情下，如何顺利开展临床路径工作是每个试点医院急需解决的问题。不管是传统实施方法，还是通过信息化手段，对于每个医院来说，面临的首要问题可能都不太一样。因此要想将试点工作做好，让临床路径的实施持续改进，就必须认真分析面临的具体情况，找出首要问题，制订相应措施，通过实践来验证，从中总结经验，查找不足。发现不足后及时制订解决方案，再去验证，周而复始，滚动向前，不断总结出一套行之有效的好方法。

［1］吴袁剑云，李庆功.临床路径:医院的生存和发展策略(上)［J］.当代护士，2002(5):20－23.

［2］田 光，朱佳怀，朱智明.实行临床路径管理势在必行［J］.海军总医院学报.2010，23(3):164 －166.

［3］彭 蓉，高建民，吕 毅，等.以临床路径为基础的单病种定价方法研究［J］.中国卫生质量管理，2010，17(2):39 －42.

［4］陶红兵，刘鹏珍，梁 婧，等.实施临床路径的医院概况及其成因分析［J］.中国医院管理，2010，30(2):28 －30.

［5］吴燕子，曹祝萍，马集云，等.对临床路径应用中若干问题的探讨［J］.中国医院管理，2008，28(5):23 －24.

［6］陶红兵，梁 婧，梁铭会，等.我国不同地区医院临床路径实施情况的比较分析［J］.中华医院管理杂志，2009，25(12):804－808.

［7］吴素玲，杨大锁.实施临床路径的相关问题思考［J］.中国卫生质量管理，2007，14(4):79－80.

［8］张寒冰，张 晓.临床路径在按病种付费中的应用［J］.中国公共卫生，2007，23(5):605－606.

［9］武 平，于 勇，杨大锁.基于组织变革理论的临床路径实施障碍分析［J］.中国医院管理，2007，27(5):13 －14.

［10］尚庆娟，甘秀妮，骆文龙.临床路径的应用现状与前景［J］.重庆医学，2007(12):1143－1144.

［11］邹婧瑜.临床路径的发展与应用现状［J］.中国卫生事业管理，2008，25(6):426－428.

［12］Cheah J.Clinical pathways－ － an evaluation of its impact on the quality of care in an acute care general hospital in Singapore［J］.Sin － gapore Med J，2000，41(7):335 －346.