基于临床路径的电子病历改进思路

◆盛文佳 金可可 费宏玮 马 昕 曹艳佩 汪志明

复旦大学附属华山医院 上海 200040

1 临床路径与电子病历的关系

1.1 临床路径的定义

临床路径，又称关键路径、综合照顾路径、照顾路径、照顾图等，结合相关文献的表述，其定义主要包括以下几层意思:首先，临床路径是一种基于循证医学的标准化的病人照顾模式。它是为一类具有特定诊断的病人制定的从入院到出院的全程照顾模式。其次，它是一种跨学科、综合的整体医疗护理模式，临床路径制定小组由多学科的专业人员组成。第三，它是一种即可保证医疗质量，又可降低医疗成本的医疗质量管理方法。第四，它包含了严格的变异管理。通过对变异的分析，可以优化不合理的诊疗护理流程，使临床路径趋于完善［1］。

1.2 电子病历的定义

电子病历又称电子化健康记录(Electronic Health Records，EHR)、基于计算机的病人记录(Computer－based Patient Record，CPR)、计算机化的病历系统(Electronic Medical Record，EMR)，是计算机化的病历，是使用电子设备(计算机、网络、健康卡等)保存、管理、传输和重现的数字化医疗记录，反映了患者整个医疗过程，存储患者全部医疗信息［2］。

1.3 临床路径与电子病历的关系

从相关定义可以看出，第一层是临床路径的专业基础;第二层是临床路径的组织实施模式;第三层是临床路径的应用目的;第四层是临床路径的持续改进过程。不难发现，这4个层次都与医院信息系统(其核心是电子病历)有关。

2 电子病历改进对于临床路径管理的必要性

国内试行临床路径的医院，在实施过程中，均发现存在下列问题:(1)临床路径表单增加了一线医务人员的工作量，使卫生人力资源更加紧张［3］;(2)一些与病情相关的重要指标在手工填写时常常被遗漏，信息得不到及时反馈，影响了临床路径实施效果［4］;(3)手工表单统计分析难度大，需要耗费大量人力。

上述问题影响了临床路径的实施，因此，电子病历的改进，对于临床路径管理来说是十分必要的。

3 电子病历应用于临床路径管理的可行性

临床路径主要由2部分组成:临床路径标准住院流程和临床路径表单。

3.1 临床路径标准住院流程

临床路径标准住院流程主要包括适用对象、进入路径标准、诊断依据、治疗方案的选择、标准住院日、出院标准、变异及原因分析等因素［5］。临床路径对医疗过程进行了标准化处理，以治疗时间为横坐标轴，诊疗过程为纵坐标轴，每个时间段都对应相应的诊疗措施［6］。标准化是信息化的基础。临床路径的标准化住院流程完全满足信息化要求。

3.2 临床路径表单

临床路径表单主要是将医疗过程分成以下几个时段:入院第1日、出院前1～3日、二者之间的时间、出院当日，同时对每一个时段所要进行的主要诊疗工作、重点医嘱、主要护理工作等进行描述。

概括地说，临床路径表单是基于时间的医嘱任务和非医嘱任务的集合。在电子病历系统中，可以用“任务套餐”的形式实现。特别是医嘱任务，通过电子医嘱和临床路径时间的集成，可以实现临床路径医嘱的“自动提醒”，其将在很大程度上方便诊疗工作。

4 电子病历应用于临床路径的形式

针对临床路径管理所作的电子病历改进不是独立的系统，它需要现有临床信息系统的支持，实现包括数据共享和文档输出等功能。具体说其是嵌入住院医生工作站和护士工作站的一组功能模块，也可以称之为“临床路径信息模块”。

5 临床路径信息模块的功能

基本的临床路径信息模块的功能是临床路径相关文档的电子化，如临床路径表单、变异记录单、标准化医嘱单、术后康复状况评价表、交班记录本、病历文书模板等，并在一定程度上利用信息系统采集和利用有关数据。

相对完善的临床路径信息模块具备治疗计划提醒、书写病历提醒、药物配伍禁忌提示、医疗方法不当预警、备选常用医嘱、患者病情监控、费用超额提示等功能，其对医务人员日常开展临床路径工作提供更多智能支持。

临床路径信息模块还应当有统计分析和查询功能。包括费用、住院天数、差异情况、单病种指标、药品使用情况等方面的统计分析。另外，由于国内循证医学开展得比较晚，临床路径很多是基于专家学者的经验，需要不断改进。因此，需要方便地查询相关病例，特别是变异的病例，以不断完善治疗方案，调整临床路径。

6 应用临床路径信息模块的前提

应用临床路径信息模块有两大前提:

首先，下列工作不可通过信息化来代替，必须在信息化以前解决:(1)医院临床路径制度的建立;(2)医院和科室层面临床路径执行与管理组织的设立和人员配备;(3)临床路径病种的选择和基于循证医学和医院实际的临床路径制定;(4)临床路径流程的合理化与跨部门协作;(5)相关医务人员的培训和各自工作职责的明确;(6)质量管理部门督导工作的常态化。

其次，临床路径信息模块不是独立模块，它需要其他临床信息系统的支持，如检查预约系统、手术安排系统、LIS、PACS、药房系统等。

7 临床路径信息模块的设计原则

临床路径信息系统的设计应当遵循以下原则:(1)通用性和标准化原则;(2)灵活性原则;(3)系统集成和数据共享原则。

7.1 通用性和标准化原则

7.1.1 通用性原则 临床路径信息模块的基础结构应当是通用的，其对于所有临床路径病种都有效。每个病例的进入和退出都在统一的信息模块中进行，每个病种的表单库、知识库都在统一的数据库中统一管理。通用性保证在增加或改变临床路径病种时，不需要对临床路径信息模块的基础结构进行改动，只需对该病种的进入和退出标准、关键节点、病种表单库和知识库进行更新，保证临床路径信息模块具有良好的可扩展性和易维护性。

7.1.2 标准化原则 临床路径信息模块设计时，应当实现关键节点的标准化，包括标准住院日、标准医嘱、出院标准、进入和退出标准，以保证路径执行的规范性和一致性。

7.2 灵活性原则

临床路径信息模块应当具有一定的灵活性，以便医生根据实际情况选择适宜的治疗措施，适应患者个体特异性需要。

7.3 系统集成和数据共享原则

临床路径信息模块要与其他临床信息系统紧密结合，如电子病历系统、检查预约系统、手术安排系统、LIS、PACS、药房系统等，提高集成性。从相应系统采集所需的数据，并进行有效利用，可提高工作效率，减轻医务人员负担。

8 注意事项

(1)临床路径信息模块不能代替医务人员的思考。临床路径信息模块的提醒等功能是对医务人员的智能化支持，但病人病情有特异性，医务人员不能过于依赖其功能，仍然要独立思考。

(2)临床路径信息模块不能代替医务人员之间的沟通与协作。

(3)谨慎使用默认选项，特别是医嘱。临床路径信息模块中的“任务套餐”，包括“医嘱任务”和“非医嘱任务”应当谨慎使用默认选项，特别是医嘱，容易导致下达非医生实际希望的医嘱。

临床路径信息模块的应用将在很大程度上促进临床路径的开展，基于临床路径的电子病历改进将会成为医院管理改进的重要方向。

［1］赵希平，余丽君.临床路径的应用效果和存在的问题［J］.中国医院管理，2010，30(2):31－32.

［2］郑其望，李志文.电子病历的概念和发展趋势［J］.中国医院管理，2010，30(2):31－32.

［3］杜 宁，于广军，厉传琳.实施临床路径的保障体系研究［J］.医学信息学杂志，2008，30(10):52 －53.

［4］郑西川，范理宏，谭申生.以临床路径管理为核心的电子病历改进策略［J］.医学信息学杂志，2010，31(9):33 －34.

［5］李 恬.根据临床路径制定病案书写质量监控标准的探讨［J］.中国病案，2010，11(2):11 －12.

［6］白 雪，陈 敏.标准化通用临床路径系统分析与设计［J］.中国医院管理，2010，30(11):21 －22.