临床路径信息系统功能模块构成探讨

◆王玉德 陈天文 刘 磊 袁 杰 朱岁松 张德仁

深圳市南山区人民医院 广东 深圳 518052

2009年 12月，卫生部颁布了《临床路径管理试点工作方案》，将临床路径管理作为公立医院改革试点工作的核心内容之一，遴选了全国23个省市自治区、110家试点医院开展22个专业、112个病种进行临床路径管理试点工作。然而，由于大部分试点医院的信息化建设特别是临床路径信息系统建设严重滞后，临床路径实施仍然停留在纸质化管理阶段。临床路径管理试点工作的进度和质量受到了一定程度的影响。滞后的临床路径信息系统开发已经成为临床路径实施的一大瓶颈，加快开发科学、实用的临床路径信息系统已成为各试点医院的共识。

1 纸质版临床路径管理的主要弊端

1.1 临床路径更新缓慢

临床路径是基于循证医学及诊疗常规，经过相关专家团队共同讨论制定的标准化诊疗模式。由于循证医学的不断更新以及路径实施过程中变异问题的存在，临床路径是在PDCA循环基础上不断优化、持续改进的。但纸质版临床路径很难及时更新和改进，这一定程度上影响了临床路径对于提高医疗质量的效果。

1.2 表单手工填写任务繁重

医护人员医疗护理工作任务繁重，填写相关的临床路径管理表单，额外增加了医护人员的工作负担，影响了他们参与临床路径的积极性，甚至部分人员对此产生抵触情绪，严重影响了临床路径管理工作的顺利开展。

1.3 变异监测及统计分析困难

变异的收集、分析以及路径的评价和持续改进对于提高医疗质量具有重要意义。由于变异数据收集、统计工作量大、周期较长，并且纸质版临床路径管理缺少病种信息的集成和分析，因此难以对临床路径实施过程一般指标及单病种非特异性指标等进行实时统计、实时监管。

2 临床路径流程分析

在对临床路径流程充分挖掘和分析的基础上，探索临床路径信息系统功能模块构成。

临床路径实施流程大致如下:

(1)经治医师对住院患者进行准入评估，分析是否符合路径标准并报个案管理员或者科室负责人。

(2)对符合准入标准的患者，经治医师、责任护士向患者及家属详细沟通其住院期间的诊疗计划、住院天数、术前注意事项以及需要给予配合的相关内容。

(3)在没有发生变异的情况下，医务人员按照临床路径规定的内容进行。患者在标准住院日当日出院［1］。

每个时段执行完毕后，对患者的预期治疗效果进行分析评估，达到预期治疗效果将继续路径。如果发生变异，医疗、护理人员须对变异情况进行记录，确定是否需要调整标准医嘱，并分析变异原因。定期将变异分析报告和处理方法上报医务部、护理部和临床路径指导评价小组，其及时对变异病历进行评价、分析和总结，确定路径的适应性与合理性，及是否需要调整标准路径［2］。

3 临床路径信息系统功能模块

通过上述流程，按照功能进行模块划分，以利于医护人员执行。

3.1 基础功能模块

基础数据模块主要包括一些基本字典和标准诊疗类医嘱，是路径实施和分析统计的基础。包括以下方面:

(1)HIS系统接口配置。临床路径信息系统和HIS系统进行对接主要是利用HIS的一些基本数据，达到和标准医嘱对比执行的目的。所有病人基本信息(姓名、性别、入院日期、科别等)、临床诊断信息(门诊诊断、入院诊断、出院诊断等)、诊疗类医嘱、住院日、手术日期等数据都需要从 HIS中获取，并和标准医嘱对比执行，不符合标准医嘱修改后才能执行。

(2)操作员。根据需要操作员分为:医务管理人员、主任医师、副主任医师、主治医师、护士长、护士、个案管理员等。不同操作员具有不同的权限。如医务管理人员对路径进行实施监控，医生开出标准医嘱，护士执行标准医嘱，个案管理员对个案进行控制等。［3］

3.2 路径制定模块

3.2.1 定义路径纳入、排除条件各专业根据卫生部临床路径实施方案和指导原则，基于循证医学，结合医院实际，经医院专家团队讨论及医务科备案后，按单病种确定出入径标准及出院标准。患者办理入院(即登录医生工作站录入患者)时，系统根据患者的入院诊断(标准疾病名称或者疾病ICD10编码)自动跳出入径选择对话框，经管医生结合患者病史特点对是否符合入径标准进行评估。符合入径标准的患者进入路径，并严格按照预先设定的诊疗规程和标准医嘱执行。不符合入径标准的进入常规诊疗管理。

3.2.2 定义路径内容 根据流程内容，可定义当天的预计目标、患者须知、护理措施、每项检查和治疗的预期效果;并制定标准医嘱。标准医嘱分为2部分:一是医护版路径，二是患者版路径。医护版医嘱是根据相关疾病的国际诊疗指南、循证医学证据以及专家共识等制定，医嘱的每一项都不可或缺，必须执行。系统对标准医嘱的执行进行实时监控，维护标准医嘱的“权威”，即医嘱内容的“不可随意更改性”和医嘱执行时间的严格性。患者版路径是通过文本的方式将相关疾病知识、饮食指导、辅助检查的目的、意义、方法及注意事项，手术方式的选择、术前术后注意事项及出院后随访事项等告知患者，使患方能够积极配合、监督医护工作，促进医患交流和沟通。

3.2.3 子路径进入条件判断 患者在执行原路径的过程，因各种变异原因无法继续执行原路径时，对患者进行子路径评估和二次入径评价。

3.3 路径执行模块

3.3.1 进入路径 根据标准疾病名称或者疾病ICD－10编码自动判断病人是否应该进入临床路径。符合入径标准的患者进入路径管理;不进入临床路径管理的操作行为，系统可设置相关不入径原因，经管医生可以选择文本说明原因，系统自动记录。若经管医生不进行相关说明，则无法进入下一步诊疗。

3.3.2 实时提醒 路径中的各项医嘱、护理操作等，医护人员必须按时完成;若执行过程中出现医嘱更改或者超过医嘱执行时限，则系统实时提醒医生，并要求说明原因。

3.3.3 预约安排 患者入院后的各项检查的及时性直接影响路径实施。因此对于进入临床路径管理的患者，可利用系统的预约安排功能，事先进行预约，提高辅助检查效率。

3.3.4 路径执行判断 对选定的某一病种，用流程图的形式显示出来，按照标准诊疗规程和标准医嘱按部就班执行。经管医生输入患者病史特点、相关检查数据、治疗处理方案等信息后，根据信息提示进行下一步流程。进入下一步流程的同时，将有关信息如患者主要临床病征、治疗方案、检查结果、处理时间记录下来，作为流程提示、流程报警、数据分析等的依据。并可实时查询某特定患者的实际执行流程。实际所执行的诊治流程自动生成一个流程，系统对实际执行流程与标准路径流程进行对比，自动生成流程变异数据，以便日后进行定期聚类分析。

3.3.5 路径修改 根据临床路径月/季度/年报表，对临床路径执行情况进行效率、效果评价和路径变异分析。根据分析结果，组织临床路径专家小组对路径的内容进行修改，以优化下一步临床路径。

3.4 变异监测模块

变异记录按通用分三类进行，即与系统相关的变异、与医护人员相关的变异和与病人相关的变异等。分别记录变异原因，汇总变异患者总数、变异率、变异致出径率、可控性变异比例等，对路径执行过程中的变异原因进行分析评价［2］。

3.5 统计分析模块

临床路径管理的主要目的是规范诊疗过程，提高诊疗质量，因此对临床路径执行过程中的一些数据进行量化分析和对比，是临床路径信息系统优于纸质版临床路径的一大特点。利用计算机强大的分析统计功能，对路径实施过程中生成的数据特别是变异数据进行分析，找出瓶颈问题及其影响医疗整体质量的负性因素。

3.5.1 费用指标分析 对病种的费用控制，首先是对费用进行分析，形成相关统计分析报表。影响诊疗水平的相关费用指标有:(1)入院日费用:入院日当天全部费用;(2)术前等待日费用:术前等待期间全部费用(不包括入院日费用);(3)手术日费用:手术日当天的全部费用;(4)术后康复期费用:术后康复期全部费用(不包括手术日费用);(5)住院等待日费用:住院等待期间(无效住院日)病人支出的额外费用;(6)单病种日均费用、单病种药品费用比例、单病种抗生素费用比例、单病种耗材费用比例、单病种检查费用比例等。

3.5.2 效率、效果指标 如平均住院日、术前平均住院日。病种死亡率、治愈率、好转率、医院感染发生率、切口感染率、非计划重返手术室率、再入院率等。

3.6 医学研究数据库生成模块

临床路径患者接受的是标准化诊疗，因此，这些患者同一性好，偏倚少，由此生成的研究样本质量高，是医学研究的良好样本群。根据医学研究的课题设计，能够从系统中有选择地抽取、导出数据，生成医学研究所需要的数据库。这一模块对于更好地开展医学研究具有重要意义。

4 实践体会

4.1 遵循“先易后难”原则

组建多学科团队，共同开发临床路径信息系统。成立了由医疗质量质控员、临床路径个案管理员、护理人员、医生工作站维护人员、软件工程师等人员组成的临床路径信息系统研发小组。遵循“先易后难”原则，小组成员选取产科计划性剖宫产这一临床路径，集中讨论临床路径流程、临床路径信息系统功能模块构成、变异分析方法选择、临床路径评价指标体系及评价结果报表生成、临床路径文本更新等。个案管理员、护理人员及质控员根据临床路径流程，提出各种需求，医生工作站维护员及软件工程师根据这些需求设计相关模块，并与 HIS系统对接，使临床路径信息系统能在HIS系统中实现路径实施、变异监控、变异统计、变异分析和评价、路径更新等功能。

4.2 先点后面，稳步推进临床路径信息化管理

我院临床路径信息系统初步建成后，先在产科试运行。个案管理员在使用过程中总结不足，提出完善建议，并与软件工程师沟通，使临床路径信息系统不断优化，然后推广到全院多个临床路径试点科室，从而实现了临床路径的信息化管理。其真正实现了临床路径实施的全程监控、变异的自动化记录、分析和评价，显著减轻了医护人员的工作负担，大大提高了他们参与临床路径管理的积极性，从而推动了临床路径管理试点工作顺利开展。

临床路径作为一种标准化诊疗模式，对提高医疗服务整体质量发挥了重要作用，临床路径的全面推行已成为必然趋势。国内多家临床路径管理试点医院的实践表明［3－4］，实施临床路 径 信 息 化，能有效地提高医务工作者的工作效率。各级医院可以根据医院实际情况，开发适宜的临床路径信息系统，并逐步与电子病历和HIS系统相融合，不断完善医院信息系统的建设。提高医疗服务整体质量，提升医院的核心竞争力以及保持医院的可持续发展具有重要而深远的意义。

［1］刘 永.临床路径信息系统设计［J］.中国医疗设备，2009，24(7):81 －82.

［2］董 军，李 军，周亚春，等.临床路径信息系统设计与应用［J］.中国卫生事业管理，2007，14(2):67 －70.

［3］王占明，黄志中，王景杰，等.临床路径管理与电子病历结合应用研究［J］.医疗卫生装备，2008，29(8):50 －51.

［4］郑西川，范理宏，谭申生.以临床路径管理为核心的电子病历应用改进策略［J］.医学信息学杂志，2010，31(9):13 －14.