直肠癌保肛术后吻合口瘘原因分析及预防

梁月强

（广东省高要市人民医院普通外科，广东 高要526040）

吻合口瘘可造成腹腔及盆腔的严重感染，可引起肠粘连、肠梗阻、直肠阴道瘘及吻合口的狭窄等，是直肠癌保肛术后最严重的并发症，随着直肠癌手术的进一步开展，患者发生吻合口瘘的数目逐渐增加。近年来我国直肠癌术后吻合口瘘发生率为3.06%～14.80%[1]，如何预防以及对吻合口瘘的正确处理显得十分重要。我们对80例实施直肠癌保肛手术的患者资料进行回顾性分析，以探讨吻合口瘘发生的因素及防治措施，从而提高直肠癌保肛手术的治疗水平。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2006年1月至2009年12月，广东省高要市人民医院普通外科共行开腹直肠癌保肛手术80例，其中男57例，女23例。年龄28～75岁，平均年龄53岁。吻合口距肛缘5cm 以下者48例，5cm 以上者32 例。60岁以上者43例，合并贫血、低蛋白血症、糖尿病者21例，合并肠梗阻者11例。

1.2 组织学分型

腺癌36例、黏膜癌25例、乳头状癌12例、癌伴直肠息肉7例。病理按Dukes分期，A期18例，B期23例，C期39例。

1.3 手术方式

所有手术均严格执行全直肠系膜切除术（TME）手术规范。行手法吻合37例，吻合器吻合43例。直肠癌骶位前切除术56例，各种直肠癌根治拖出式吻合口24例。所有切除标本中远端肠管切缘与肿瘤下缘距离均超过2 cm，术后病理证实两端切缘均无癌细胞残留。

1.4 临床表现

①术后体温正常5～7d后体温再度升高或术后持续高热不退；②部分患者有直肠刺激征及腹膜炎体征表现，盆腔引流量增加或术后引流量无持续减少趋势，颜色由淡红血性转为混浊脓性，或含有粪便样肠内容物，有时有气泡溢出，直肠指诊可直接触及瘘口；③血常规显示白细胞和中性粒细胞均升高；④重症患者可出现麻痹性肠梗阻、感染中毒性休克、急性肾功能衰竭等。

1.5 治疗方法

①确保持续负压引流通畅，适当时应用抗炎药物局部冲洗；②根据药敏试验合理选择抗生素；③加强全身支持疗法，纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱，补充微量元素；④积极治疗原有并发症，改善全身及局部营养状态等；⑤适当时尽早恢复进食。

2 结 果

本组患者术后发生9例吻合口瘘，发生率11.3%，与国内有关文献报道一致[2]。吻合口瘘发生在术后2～l5d，平均6d。有1例患者在观察过程中出现明显的腹膜炎体征，行急诊剖腹探查经横结肠造瘘引流术成功闭瘘，8例经非手术治疗，14d～2个月全部治愈。

3 吻合口瘘发生原因

3.1 患者自身因素

①年龄因素：本组发生术后吻合口瘘的9例患者中6例为60岁以上者，占66.7%。本组患者年龄超过60岁者吻合口瘘发生率明显高于60岁以下者，老年患者由于年龄较大、组织愈合能力越差，抗感染能力也较差，导致其术后恢复时间延长，使吻合口瘘发生的机率增大[3]。②全身营养状况：国内外有关报道认为，低蛋白血症尤其当血浆蛋白低于30g/L时，组织易水肿，修复愈合能力差，机体全身及局部组织抗感染能力下降，使发生伤口裂开、吻合口延缓愈合、吻合口瘘的危险性增大。本组发生术后吻合口瘘的患者中有2例合并贫血、3例低蛋白血症。③性别因素：男性患者骨盆较女性狭窄，术中操作困难，吻合难度大，所以男性更易发生吻合口瘘。Panagiotis[4]等认为性别是瘘形成的一个重要因素，男性是女性的2 倍。因此，男性患者低位直肠癌前切除术后更容易发生吻合口瘘，男性患者若癌灶位置偏低，选择术式应慎重以减少术后吻合口瘘的发生。本组发生术后吻合口瘘的9例患者中7例为男性患者，占77.8%。④并发症因素：肿瘤患者由于长期抗癌药物的使用且术前合并糖尿病等，免疫功能低下，影响细胞代谢、组织修复，丢失大量营养物质如维生素C、微量元素锌等从而导致瘘的发生。本组发生术后吻合口瘘的9例患者中6例合并糖尿病。

3.2 手术因

①手术适应证掌握不当：随着直肠癌病理解剖学基础研究的不断深入，加之肠道吻合器的应用，使直肠癌根治术的保肛指征有所放宽，导致术后出现最为严重的并发症——吻合口瘘。②肠道准备不充分：术前肠道准备欠佳，是发生吻合口瘘的一个重要局部因素。特别是慢性肠梗阻患者，肠壁水肿及近端肠腔内存有大量宿便，近端肠道大量积粪使吻合口承受沉重的负荷，在吻合完成后大便随即通过，渗漏现象极可能发生。③肿瘤位置过低：肿瘤的位置决定手术方式和吻合口的位置，本组行拖出式吻合术者吻合口瘘的发生率显著高于行前切除术者。说明肿瘤位置越低，直肠游离的范围越大，手术难度增加，同时吻合操作相对困难，相对增加吻合口的张力，使肠的血供不佳，影响局部愈合及抗感染能力，并加大细菌污染的机会，从而增加吻合口瘘的发生。④吻合技术：吻合技术不熟练、操作粗暴或吻合器使用不当可导致部分肠壁撕裂，吻合时两端肠管壁周围组织清除不足未完全游离直肠系膜及肠管过粗，可使吻合器闭合不全，或将直肠周围组织夹入吻合器，也能造成钉合不全。术中无菌操作不严，导致吻合口周围感染也可致吻合口瘘的发生。手工缝合更强调手术基本操作技术，在器械钉合之后，在吻合口外侧（经腹）和在吻合口内侧（经肛门）行加强的手工缝合，不仅减少了吻合口的渗漏，更可以减轻吻合口的张力，可减少吻合口瘘的发生。因此，手术者的吻合技术也是吻合口瘘发生的重要影响因素。⑤手术时间：手术时间过长，增加了暴露的机会，增加了感染的因素，Niels[5]等研究表明，手术时间超过120 min，患者术后吻合口瘘的发生明显增高。

4 吻合口瘘的预防

4.1 围手术期营养支持治疗

术前加强支持治疗、重视纠正患者全身一般状况，大量补充维生素及微量元素锌、铁、钙等，术前纠正患者的贫血和低蛋白血症。严格掌握手术适应证，注意糖尿病等并发症的纠正及处理，并针对具体并发症采取具体措施。术后加强营养支持治疗，及时纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱，补充微量元素，积极治疗原有并发症，改善全身及局部营养状态等，适当时可尽早恢复进食。

4.2 充分的肠道准备

严格要求在术前2～3d进流质饮食，术前2d服用泻剂导泻，手术前晚行低压清洁灌肠确保结肠内无积粪。对慢性梗阻的病例，术前忌用泻剂，在肿瘤游离远近端直肠切断后，将近端结肠放置于腹膜外放出大便，并用高渗盐水充分盥洗肠道，在全部排空肠内积粪后，再行吻合。

4.3 规范手术操作

在保证根治的前提下，尽量减少直肠远切端的游离范围，保留直肠远切端的血液供应，近切端的肠管在尽量保留血管弓的前提下进行充分的游离，从而确保吻合口的无张力，并避免发生肠管及系膜的扭曲。若用手工缝合，断端肠系膜和脂肪垂的清除以0.8cm为宜，针距与结扎力度要适当，防止肠管切割损伤，并使之全层内翻。若用吻合器吻合，要选择合适口径的吻合器，两断端肠系膜和脂肪垂的清除以1.2cm为宜，并保证两侧切除圈的平整连续。退出器械时要动作轻柔，以免撕裂肠粘膜。术毕充分扩肛，对于接近肛管的超低位吻合，建议在直肠内留置肛管，既可减轻肠管内压力、又能充分引流，减轻肠内容物对吻合口的物理、化学刺激。

4.4 盆腔引流

盆腔引流可预防约60%的吻合口瘘，是吻合口瘘的保护性因素[6]。术后盆腔和骶前间隙的积血、积液要清除彻底，引流管要确切地放置于盆腔及骶前间隙，避免与吻合口直接接触，以利于吻合口与周围组织的粘连、愈合。留置引流管的意义不仅在于有效地排出盆腔和骶前间隙的积血、积液，还可根据引流液的性状和引流量判断吻合口瘘的发生。

4.5 手术治疗

当出现以下情况时要果断采取手术治疗：①瘘发生在术后早期，全身中毒症状重；② 出现弥漫性腹膜炎体征者；③瘘口较大，并发症多，营养状况差者；④原置引流管已拔除，重置引流管有困难者。

综上所述，吻合口瘘的发生受患者年龄、性别、营养状况、并发症、肿瘤位置、吻合技术及肠道准备等因素的影响，术前对症支持治疗、充足的术前准备，合理选择手术方式、方法、熟练的吻合技术以及围手术期营养支持治疗是减少吻合口瘘发生的关键，非手术治疗是治疗吻合口瘘的有效措施。

[1] 张玉茹,贾山,于洪顺,等.直肠癌全直肠系膜切除术后吻合口漏危险因素的临床分析[J].临床外科杂志,2009,17 (5) : 326-327.

[2] 董新舒,徐海涛,王平,等.915例直肠癌前切除术后并发症临床分析[J].中国实用外科杂志,2008,28 (2) : 136 -137.

[3] 邰建东,刘玉石,王广义.直肠癌保肛术后发生吻合口瘘的影响因素及其处理[J] .中华胃肠外科杂志,2007,10(2) : 153 - 156.

[4] Panagiotis T,Manousos C,Dimitrios DT.Anastomotic leak-age after low anterior resection for rectal cancer: facts,obscu2rity,and fiction[J] .Surg Today,2009,39 (2) : 183-188.

[5] Niels K,Jan 2Willem D,Zarina L,et al.After2hours colorec2 tal surgery: a risk factor for anastomotic leakage[J].Int J Colorectal Dis,2009,4 (7) : 789-795.

[6] Walker KG,Bell SW,Rickard MJ,et al.Anastomotic leakage is predictive of diminished survival after potentially curative resection for colorectal cancer[J].Ann Surgery,2004,240(2):255-259.