科学管理定点医疗机构 构造和谐医保氛围

宋 巍

（河南煤化焦煤集团社保中心医疗管理科，河南 焦作 454000）

科学管理定点医疗机构 构造和谐医保氛围

宋 巍

（河南煤化焦煤集团社保中心医疗管理科，河南 焦作 454000）

医疗保险既要保障参保人的医疗需求，又要避免或尽量减少医疗保险基金的浪费。工作中我们要努力兼顾“医、保、患”三方的利益，构建和谐医保氛围。

医疗保险基金；医疗保险；定点医院；监督考核；和谐医保

人力资源社会保障部要求坚持做到城镇居民基本医疗保险基金收支平衡,略有结余。这就为医疗保险工作人员提出了明确要求。医疗保险费用的控制是目前医保机构、医院所面临的难点问题，也是引发社会矛盾的焦点[1,2]。医疗保险既要保障参保人的医疗需求，又要避免或尽量减少医疗保险基金的浪费。 那么工作中我们要如何兼顾“医、保、患”三方的利益，构建和谐医保氛围呢？

1 把好医保定点医院资格的审核关

医保定点医院是指由社保部门指定的医院,参加社保的人员只能到此类医院就医，否则不能报销医疗费。

基本医疗保险定点医院应具备两方面的资格条件：①作为医疗机构从行业规范管理角度本身必须具备的资格条件。要符合医疗机构评审标准；要遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度；严格执行国家、省（自治区、直辖市）物价部门规定的医疗服务和药品的价格政策，经物价部门监督检查合格等。②作为定点医疗机构并为职工提供基本医疗保险定点医疗服务需具备的资格条件。如要严格执行城镇职工基本医疗保险制度各项政策规定；建立与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度，配备必要的管理人员和设备等。只有明确定点医疗机构资格条件，才能规范定点医疗机构审定标准，促进医疗机构在服务质量和服务价格上进行公平、合理的竞争，真正使那些医疗水平高，服务质量好，能够积极配合加强费用管理的医疗机构纳入定点范围，保证参保人员获得质量优良、价格合理的服务，从而达到保障职工基本医疗，控制医疗保险基金支出的目的。

2 完善约束机制，规范医疗行为

想要规范定点医院的医疗行为和服务质量就必须有一个详细、周密、可操作性强的协议，所以签订医疗服务协议是医疗保险制度运行中对定点医院管理的基本手段和常用方法。协议中应明确双方的权利与义务，规范双方行为，是处理双方关系，尤其是考核定点医疗服务和结算费用的重要依据。协议的制定，应侧重以下几条：①全面、周到。协议应对医院在参保人员从就诊到出院的各个环节的管理作出明确要求，如自费药的使用必须经患者本人同意、哪些费用属于基本医疗拒付费用等。以便定点医院在工作中把握尺度。②量化各项指标，维护参保人员利益。例如明确各级医院起付标准、报销比例等，使参保人员在就诊过程中心中有数。③制定出行之有效的考核制度。协议务必明确制定考核指标，对违反协议条款的医疗行为制定具体的处罚措施，使违规行为有处罚依据，也对医院医护人员起到威慑作用，使其更好更认真地为参保职工服务。

3 加强对定点医疗机构的监督考核

①充分利用医疗保险软件管理系统，动态监控医疗行为。有针对性地核实定点医疗机构的疑点费用和高额费用，及时制止和纠正不规范医疗服务行为。②日常工作中不定时对定点医疗机构进行突击检查。重点检查与随机抽查相结合，发现违规现象，现场处理。③鼓励参保人员参与监督。在定点医疗机构设置举报箱，公布投诉电话，对投诉及反映的问题立即调查核实，从速处理。④认真组织对定点医疗机构年度考核工作，实行百分制计分的办法，依据考核结果处理年度内预留10%的医疗费用，年度考核合格者全部兑现，不合格者不予返还，违纪严重的视情况责令其限期整改或取消定点资格；对认真履行协议的定点医疗机构，给予通报表彰。

4 提高定点医疗机构自我约束力

定点医疗机构既是向参保人员提供基本医疗服务和消费的主体，又是直接控制医疗费用的载体，还是具体与参保人员直接解释、沟通、落实医保政策的场所。实行基本医疗保险制度的目的就是要定点医疗机构用比较低廉的费用提供比较优质的医疗服务，努力满足参保人员基本医疗服务需要。能否做到合理检查、合理用药、因病施治，直接关系医疗保险基金能否运用合理，甚至决定医疗保险基金能否“收支平衡”。 医疗机构不但要积极主动地加强配合搞好医保服务，共同对执行医保政策、医疗体制改革、药品流通、价格、服务行为进行自查、监督，不断提高自我约束力，改进管理，规范服务。还要严格按照考评办法，进一步规范服务行为。进行定期与不定期自查，接受参保患者咨询，耐心解答有关医疗保险政策，及时向医保部门反馈参保患者的意见要求。

5 不断学习业务知识，提高自身业务水平

在对定点医疗机构的管理中，深切体会到只有自身具备过硬的业务水平，才能在监督中发现问题，处理问题也才能做到有理、有据，让人心服口服。所以医疗保险管理人员必须在政策和业务上不断学习，不断进步。

医疗保险是社会保障体系中的一个重要组成部分，医疗保险基金被广大参保群众称为“救命钱”，在社会保障体系中举足轻重。加强对定点医院的管理工作,将定点医院监督管理工作置于基本医疗保险的核心部位、中心环节来抓，才能有效制止不规范医疗服务行为，保障医保工作的顺利开展和进行，实现医疗保险基金自然能够实现“收支平衡”，营造出医保患三方合理制约、良性互动、和睦共处、多方共赢的和谐医保关系。

[1] 唐正亮.医保内控之路还很长[J].中国社会保障,2009(12):35.

[2] 赵韡.医保违规实例分析及对策[J].中国社会保障,2008(11):84-85.

R197.3

A

1671-8194（2011）15-0163-02