感染性休克12例治疗体会

王 静

（辽阳市中心医院儿科，辽宁 辽阳 111000）

感染性休克被认为是全身性严重感染的一种特殊类型。是儿科常见的急危重症，具有较高的发生率和病死率，近几年来感染性休克发病率逐年上升，是导致儿童死亡的主要原因之一。现将辽阳市中心医院2009年1月至2010年6月收治的12例婴幼儿及儿童感染性休克的病历进行临床分析，总结小儿感染性休克早期诊断及治疗的经验。

1 资料与方法

1.1 一般资料

12例患儿中，男8例，女4例，男∶女=2∶1。年龄1个月～12岁，年龄最小的39d，最大的12岁；重症肺炎6例，肺脓肿1例，中毒型细菌性痢疾1例，化脓性骨髓炎1例，化脓性脑膜炎3例；病程1～4周；轻型休克（精神不振、呼吸及心率增快、肢端发绀、CRT＜3S、尿量减少）8例，重型休克（昏迷、DIC、呼吸衰竭、血压下降明显、无尿）4例。

1.2 感染性休克的诊断标准

均符合《儿科学》第6版感染性休克的诊断标准[1]。

1.3 实验室检查

血白细胞总数均升高，（15.0～28.3）×109/L，以中性粒细胞增加为主。C反应蛋白均升高，56～158mg/L；代谢性酸中毒5例；APTT延长8例；3例脑脊液检查细胞数明显升高，涂片见肺炎链球菌2例，金黄色葡萄球菌1例。有3例血培养出肺炎链球菌。

1.4 治疗方法

入院后首先给予液体复苏，30min内给予生理盐水20mL/kg静脉滴注，同时监测心率、尿量、毛细血管充盈时间及意识水平，根据循环改善情况，继续给予补液3～5mL/（kg·h），头6～8h给予1/2张液体，之后用1/3～1/4张的液体维持输液。在液体复苏的基础上，从另一静脉通道加用血管活性药，如多巴胺5～10μg/（kg·min），有酸中毒的给予1.4%碳酸氢钠静脉滴注，有脑水肿的给予20%甘露醇快速静注，同时根据经验选择敏感抗生素。

2 结 果

经上述治疗12例患儿均治愈。8例轻型患儿在2h内血压即逐渐上升，呼吸心率恢复正常，末梢循环改善，尿量增加。3例重型患儿在液体复苏4h后意识恢复，血压上升，尿量增加。1例重型患儿液体复苏的同时给予气管插管、机械通气，6h左右休克纠正。

3 讨 论

感染性休克是发生在严重感染基础上，由致病微生物及其产物所引起的有效循环血容量急剧减少，导致全身微循环功能障碍，使脏器的血流灌注不足而致的急性循环功能不全综合征。休克常呈进行性发展，后期常造成多脏器损害，故应强调早期诊断，以降低患儿的病死率。

早期诊断[2]是提高休克抢救成功率的关键。目前休克早期诊断的难题首先是很难获得代偿性休克的特异性证据。其次，因为休克的发生发展是一个连续演变和复杂的过程，早期诊断是一种概率性的而不是确定性的结论。感染性休克早期缺乏特异性的症状和体征，常常被原发病的症状和体征所掩盖，但一些非特异性的症状和体征应引起高度重视，包括突然的心动过速，突然的烦躁不安或精神萎靡不振，面色苍白，呼吸加快，四肢湿冷，肢端发绀，胃纳少拒食，体温增高或不升，尿量减少等。如果出现：①非心肺疾患所致低氧血症：PaO2＜60mmHg或PaO2/FiO2＜300。②急性神志改变：持续1h以上。③少尿：置导尿管监测尿量＜1ml/（kg·h），1h以上。④高乳酸血症：大于实验室高限值。均提示脏器低灌注。另外还可出现过度通气、血小板明显下降、蛋白尿、凝血酶原时间延长、肝脏功能异常、高血糖等表现。因此应对患儿的精神状态、面色、呼吸、心率、肢端温度、肢端发绀和毛细血管再充盈时间进行重点观察，并结合实验室检查血气分析、动脉血乳酸等，及早诊断感染性休克。

充分的液体复苏[3-5]是临床早期治疗休克的最关键措施。液体复苏可分为扩容输液和维持输液。扩容输液一般选用生理盐水10～20mL/kg，在30min内静脉输入，如果血压不回升，可再用同剂量60min内输入。小儿血压通常低于成人，收缩血管和增加心率可阻止血压进一步下降。因此，血压本身并不是评估液体复苏充分、补液终止的可靠指标。在液体过多的儿童中，肝肿大是衡量液体复苏是否足量的有用指标由于液体严重不足，最初的补液量通常需要40～60mL/kg或更多。当临床有心脏灌注改善征象时虽血液动力学还没有明显改变，输液速度也应该减慢。休克纠正后，应继续输入机体正常需要的液体，一般用1/3～1/4张含钾维持液，可根据血生化指标指导液体的电解质含量第一个24h内输入全部量的60%～80%，每6～8h输入15%～20%，以后按生理需要量给，至能进足够饮食为止。研究表明，在感染性休克早期治疗中，若能在6h内实现血流动力学稳定和组织氧代谢正常，病死率明显下降，而液体复苏主要强调第1h的液体量和速度，辽阳市中心医院收治的12例患儿，休克均在6h内得到了纠正，治愈率100%。

低血压儿童液体复苏时血管活性药物首选多巴胺，对多巴胺治疗效果欠佳的休克患儿可选用肾上腺素或去甲肾上腺素。在液体复苏时也要注意心肺功能及脑水肿。可根据情况减慢补液速度，适当给予脱水治疗，同时根据血气分析结果，纠正酸中毒。感染性休克治疗的终点是：心率恢复正常，毛细血管再充盈时间＜2s，脉搏正常，肢端温，尿量＞1mL/（kg·h），且意识状态恢复。总之，对严重感染患儿应加强监护，重视感染性休克的早期表现，密切观察病情动态变化，早期诊断，早期充分的液体复苏，早期逆转休克，选择有效的抗生素控制感染，防止并发症，以降低患儿感染性休克的病死率[6]。

[1] 杨锡强,易着文.儿科学[M].6版.北京：人民卫生出版社,2004：457-458.

[2] 钱素云,刘娟,郑明琼.2008版儿童严重脓毒症与脓毒性休克治疗指南解读[J].中华儿科杂志,2009,47(5)：349-351.

[3] 张育才,张宇鸣.小儿感染性休克治疗进展[J].中国实用儿科杂志,2007,22(8)：633-635.

[4] 何颜霞.感染性休克诊治中应注意的几个问题[J].实用儿科杂志,2007,22(8)：577-5785.

[5] 朱绿绮.感染性休克液体复苏及血管活性药物的应用[J].中国实用儿科杂志,2007,22(8)：573-575.

[6] 张育才,张宇鸣,徐梁,等.源于胃肠道感染的小儿脓毒症休克及多器官功能不全综合症[J].中华急诊医学杂志,2006,15(6)：494-497.