王 静
(辽阳市中心医院儿科,辽宁 辽阳 111000)
感染性休克被认为是全身性严重感染的一种特殊类型。是儿科常见的急危重症,具有较高的发生率和病死率,近几年来感染性休克发病率逐年上升,是导致儿童死亡的主要原因之一。现将辽阳市中心医院2009年1月至2010年6月收治的12例婴幼儿及儿童感染性休克的病历进行临床分析,总结小儿感染性休克早期诊断及治疗的经验。
12例患儿中,男8例,女4例,男∶女=2∶1。年龄1个月~12岁,年龄最小的39d,最大的12岁;重症肺炎6例,肺脓肿1例,中毒型细菌性痢疾1例,化脓性骨髓炎1例,化脓性脑膜炎3例;病程1~4周;轻型休克(精神不振、呼吸及心率增快、肢端发绀、CRT<3S、尿量减少)8例,重型休克(昏迷、DIC、呼吸衰竭、血压下降明显、无尿)4例。
均符合《儿科学》第6版感染性休克的诊断标准[1]。
血白细胞总数均升高,(15.0~28.3)×109/L,以中性粒细胞增加为主。C反应蛋白均升高,56~158mg/L;代谢性酸中毒5例;APTT延长8例;3例脑脊液检查细胞数明显升高,涂片见肺炎链球菌2例,金黄色葡萄球菌1例。有3例血培养出肺炎链球菌。
入院后首先给予液体复苏,30min内给予生理盐水20mL/kg静脉滴注,同时监测心率、尿量、毛细血管充盈时间及意识水平,根据循环改善情况,继续给予补液3~5mL/(kg·h),头6~8h给予1/2张液体,之后用1/3~1/4张的液体维持输液。在液体复苏的基础上,从另一静脉通道加用血管活性药,如多巴胺5~10μg/(kg·min),有酸中毒的给予1.4%碳酸氢钠静脉滴注,有脑水肿的给予20%甘露醇快速静注,同时根据经验选择敏感抗生素。
经上述治疗12例患儿均治愈。8例轻型患儿在2h内血压即逐渐上升,呼吸心率恢复正常,末梢循环改善,尿量增加。3例重型患儿在液体复苏4h后意识恢复,血压上升,尿量增加。1例重型患儿液体复苏的同时给予气管插管、机械通气,6h左右休克纠正。
感染性休克是发生在严重感染基础上,由致病微生物及其产物所引起的有效循环血容量急剧减少,导致全身微循环功能障碍,使脏器的血流灌注不足而致的急性循环功能不全综合征。休克常呈进行性发展,后期常造成多脏器损害,故应强调早期诊断,以降低患儿的病死率。
早期诊断[2]是提高休克抢救成功率的关键。目前休克早期诊断的难题首先是很难获得代偿性休克的特异性证据。其次,因为休克的发生发展是一个连续演变和复杂的过程,早期诊断是一种概率性的而不是确定性的结论。感染性休克早期缺乏特异性的症状和体征,常常被原发病的症状和体征所掩盖,但一些非特异性的症状和体征应引起高度重视,包括突然的心动过速,突然的烦躁不安或精神萎靡不振,面色苍白,呼吸加快,四肢湿冷,肢端发绀,胃纳少拒食,体温增高或不升,尿量减少等。如果出现:①非心肺疾患所致低氧血症:PaO2<60mmHg或PaO2/FiO2<300。②急性神志改变:持续1h以上。③少尿:置导尿管监测尿量<1ml/(kg·h),1h以上。④高乳酸血症:大于实验室高限值。均提示脏器低灌注。另外还可出现过度通气、血小板明显下降、蛋白尿、凝血酶原时间延长、肝脏功能异常、高血糖等表现。因此应对患儿的精神状态、面色、呼吸、心率、肢端温度、肢端发绀和毛细血管再充盈时间进行重点观察,并结合实验室检查血气分析、动脉血乳酸等,及早诊断感染性休克。
充分的液体复苏[3-5]是临床早期治疗休克的最关键措施。液体复苏可分为扩容输液和维持输液。扩容输液一般选用生理盐水10~20mL/kg,在30min内静脉输入,如果血压不回升,可再用同剂量60min内输入。小儿血压通常低于成人,收缩血管和增加心率可阻止血压进一步下降。因此,血压本身并不是评估液体复苏充分、补液终止的可靠指标。在液体过多的儿童中,肝肿大是衡量液体复苏是否足量的有用指标由于液体严重不足,最初的补液量通常需要40~60mL/kg或更多。当临床有心脏灌注改善征象时虽血液动力学还没有明显改变,输液速度也应该减慢。休克纠正后,应继续输入机体正常需要的液体,一般用1/3~1/4张含钾维持液,可根据血生化指标指导液体的电解质含量第一个24h内输入全部量的60%~80%,每6~8h输入15%~20%,以后按生理需要量给,至能进足够饮食为止。研究表明,在感染性休克早期治疗中,若能在6h内实现血流动力学稳定和组织氧代谢正常,病死率明显下降,而液体复苏主要强调第1h的液体量和速度,辽阳市中心医院收治的12例患儿,休克均在6h内得到了纠正,治愈率100%。
低血压儿童液体复苏时血管活性药物首选多巴胺,对多巴胺治疗效果欠佳的休克患儿可选用肾上腺素或去甲肾上腺素。在液体复苏时也要注意心肺功能及脑水肿。可根据情况减慢补液速度,适当给予脱水治疗,同时根据血气分析结果,纠正酸中毒。感染性休克治疗的终点是:心率恢复正常,毛细血管再充盈时间<2s,脉搏正常,肢端温,尿量>1mL/(kg·h),且意识状态恢复。总之,对严重感染患儿应加强监护,重视感染性休克的早期表现,密切观察病情动态变化,早期诊断,早期充分的液体复苏,早期逆转休克,选择有效的抗生素控制感染,防止并发症,以降低患儿感染性休克的病死率[6]。
[1] 杨锡强,易着文.儿科学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2004:457-458.
[2] 钱素云,刘娟,郑明琼.2008版儿童严重脓毒症与脓毒性休克治疗指南解读[J].中华儿科杂志,2009,47(5):349-351.
[3] 张育才,张宇鸣.小儿感染性休克治疗进展[J].中国实用儿科杂志,2007,22(8):633-635.
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[6] 张育才,张宇鸣,徐梁,等.源于胃肠道感染的小儿脓毒症休克及多器官功能不全综合症[J].中华急诊医学杂志,2006,15(6):494-497.