硬膜外麻醉下整脊手法治疗腰椎间盘突出症88例

刘晓权 陶志东

浙江省庆元县中医院（浙江庆元 323800）

硬膜外麻醉下整脊手法治疗腰椎间盘突出症88例

刘晓权 陶志东

浙江省庆元县中医院（浙江庆元 323800）

目的 观察硬膜外麻醉下整脊手法治疗腰椎间盘突出症效果。方法 选择腰椎间盘突出症患者88例，硬膜外麻醉成功后注入封闭药物，置于牵引床牵引20～30min，再行手法治疗。结果 治愈55例，好转24例，未愈9例，总有效率89.77%。结论 硬膜外麻醉下整脊手法治疗腰椎间突出症，集合了硬膜外阻滞治疗和中医手法治疗的共同优点，是一种安全、有效、痛苦少、疗程短的治疗方法，特别适合在基层医院开展。

腰椎间盘突出症 麻醉 硬膜外 中西医结合

腰椎间盘突出症为临床常见病，目前尚无特效疗法。我院麻醉科与骨伤科合作，自2004年开始在硬膜外麻醉下以整脊手法治疗腰椎间盘突出症，取得显著疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组88例，男性63例，女性25例；年龄25～65岁，平均42.50岁；发病时间7d至5年，平均4个月；重体力劳动者30例，轻体力工劳动者58例；CT扫描示L3～4椎间盘突出者 6 例，L4～5者 24 例，L5～S1者 28 例，L3～4伴 L4～5者 4 例，伴 L5～S1者 2 例，L4～5伴 L5～S1者 21 例，L3～S13 节段突出者 3 例； 突出物偏右者33例，偏左者40例，中央型7例；症状表现为单纯腰痛者7例，单侧肢体疼痛者41例，腰痛伴下肢疼痛者32例，双下肢疼痛者 8 例；直腿抬高 20～45°者 26 例，45～70°者 49 例，70°以上者13例；伴有突出物钙化或后纵韧带钙化者6例，伴椎管狭窄者8例，伴心血管疾病者4例。所有病例就诊前均未接受过正规治疗，并经影像学检查排除椎体肿瘤、结核等其他疾病。

1.2 治疗方法 （1）术前准备。患者入院后即予卧床练习大小便，术前1d给予番泻叶30g，分2次开水冲服，或肥皂水灌肠以清洁肠道，术前禁食8～12h。（2）硬膜外腔麻醉。患者侧卧位，皮肤消毒后，于病变上一椎间隙行硬膜外腔穿刺，穿刺成功后置入硬膜导管，注入1.5%利多卡因+0.6%罗哌卡因混合液15mL，15～20min后，麻醉平面固定于T8～10；再行确炎舒松-A针25mg+维生素B12针4mL+生理盐水10mL缓慢注入硬膜外腔。观察5～10min，患者生命体征平稳，搬到牵引床上，牵引质量50～65kg，牵引20～30min后，将患者平抬至专用治疗床上，准备手法治疗。（3）手法治疗。需要3～5名参与者。患者仰卧位，术者先以按揉法，放松腰背部及双下肢2～3min。手法主要有①直腿抬举踝背伸法，②斜扳法，③腰椎过伸复位法，④牵抖法。（4）术后功能锻炼。术后患者绝对卧硬板床休息7～10d，腰部垫一小枕，视患者恢复情况，第2日即指导其进行腰背肌及直腿抬高锻炼，每日3～5次，每次10min，并循序渐进逐步加大次数和力量，以腰腿不痛为原则。1周后在腰围保护下逐步恢复行走，3个月内禁止屈曲弯腰活动。1.3 疗效标准 治愈：腰腿痛消失，直腿抬高70°以上，能恢复原工作。好转：腰腿痛减轻，腰部活动功能改善，尚需其他辅助治疗，不能完全恢复原工作。未愈：症状、体征无改善。

2 结 果

本组88例在行硬膜外穿刺及注入药物过程中，有2例置入硬膜外导管后，注入局麻药出现局麻中毒的症状，表现为一过性的呼之不应，回抽导管见鲜红血液，等待20min后，无特殊不适，更改部位再行穿刺和麻醉。平均住院22d，经3个月至3年的随访，平均随访12个月，结果治愈55例，好转24例，未愈9例，总有效率89.77%。

3 讨 论

腰椎间盘突出症是引起腰腿痛最为常见的原因之一，发病机理目前比较公认的是突出物对神经根的机械压迫，化学刺激及自身免疫反应。手术证实，椎间盘突出附近的神经根常有充血、水肿、炎症变化［1］。

3.1 药物的作用 在进行硬膜外腔麻醉时，注入确炎舒松以利于降低毛细血管通透性，减轻充血，抑制炎症渗出，抑制免疫反应，消除水肿，从而起到镇痛作用。维生素B12可供给神经细胞能量，促使受压神经再生，恢复传导功能。同时可产生类似“液体刀”的分离效应以达到分离突出物与神经根的粘连，解除间盘组织压迫硬膜囊、神经根，打破这种紧密的病理关系［2］，使手法治疗时的机体局部环境大大改善。90%以上的腰椎间盘突出症经过正规的保守治疗可以得到改善甚至痊愈，而其中硬膜外阻滞治疗是所有保守治疗中一种有效的方法，此种方法把有效的药物直接注射到病变部位，具有治疗周期短，患者痛苦小，见效快的优点，但硬膜外阻滞治疗和硬膜外麻醉一样存在着操作风险，须由经验丰富的医师实施［3］。

3.2 手法的作用 （1）直腿抬举踝背伸法是通过牵拉腘绳肌和坐骨神经，以扩大神经过敏根管，松解神经根与突出物的粘连，消除水肿，吸收炎症，能缓解腰部肌肉和骶棘肌的紧张状态［4］，尤其是踝在外展、内收、中立3个位置上的加压背伸，使神经根进一步得到松解。（2）斜扳法可使腰椎旋转，在椎体转动的过程中紧压神经根的突出物可以远离神经根1～1.5cm，起到了变位与松解粘连的作用，不再对神经根压迫刺激［5］。斜扳时小关节突等构成神经根管壁的结构发生定向移位，可直接扩大神经根管或牵拉紧张小关节囊和黄韧带而扩大神经根管。（3）腰椎过伸复位法可使椎间隙充分的舒展，通过椎体的微动，可以使突出物产生的冲击力分解，有利于松解粘连，纠正小关节紊乱，起到了明显的缓解疼痛作用。（4）牵抖法可以解除腰肌痉挛，有利于改变膨出椎间盘与神经根的位置关系，缓解神经根所受到的刺激和压迫，牵开被嵌顿的小关节滑膜，松解粘连组织达到调整和恢复脊椎平衡性的目的。其他辅助手法可起到放松肌肉，松解粘连组织，促进血液循环，加速对炎症代谢产物的吸收，使腰腿痛症状得以彻底缓解。谢维兵［6］认为手法最终起到的作用是靠减轻施加给突出物的压力来起作用的，而不是靠改变突出物的位置来作用的。我们在行腰椎间盘突出的手术中发现手法对于纤维环完整的突出物有一定的位置改变，尽管手法前后影像学无明显改变，因此可以认为手法治疗作用是一方面解除了腰肌的紧张状态和改变了腰椎结构［6］，另一方面是可以有一定程度的改变神经根或突出物的位置，本组治疗的结果也证实了这一点。

3.3 注意事项 （1）本法对于单纯性的椎间盘突出效果较好，而对于中央型、多节段、游离型的椎间盘突出，或合并有椎管狭窄，侧隐窝狭窄，椎管粘连明显；结核、肿瘤、椎管内韧带和突出的间盘组织钙化，椎管畸形者则效果欠佳或无效，甚至加重症状。所以术前需认真查体，并结合X片，CT或MRI检查，明确诊断，选择合适病例。（2）麻醉操作时应注意，切忌将药液误注入蛛网膜下腔或血管内。（3）术前应清洁肠道及进行床上训练大小便。（4）术后应及时指导患者进行功能煅炼，并须绝对卧床休息7～10d，3个月内禁止弯腰活动及搬重物以巩固疗效。

结合以上分析，硬膜外麻醉下整脊手法治疗腰椎间突出症，安全，有效，痛苦少，疗程短，特别适合在基层医院开展。

［1］胡有谷.腰椎间盘突出症［M］.2版，北京：人民卫生出版社，1996：1311.

［2］闵大联，徐文英，强明华.硬膜外注药加轻手法推拿治疗腰椎间盘突出症［J］.中国骨伤，2002，15（2）：1041.

［3］陈济民.硬膜外阻滞治疗腰椎间盘突出症1000例疗效观察［J］.颈腰痛杂志，2009，30（4）：366-367.

［4］辛本忠，卿茂盛，李昂.大推拿手法对腰椎间盘突出的功能及相关肌群的影响［J］.中医正骨，2006，18（2）：81.

［5］侯筱魁，董凡，戴克戎.屈曲和后伸推拿时腰椎小关节的运动学研究［J］.中国骨伤，1992，5（2）：51.

［6］谢维兵.推拿手法对腰椎间盘突出症突出物的作用：附100例临床观察 ［J］.颈腰痛杂志，2003，24（2）：1041.

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1004-745X（2011）12-2045-02

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