中西医结合救治毒蛇咬伤致急性呼吸衰竭30例

庞家善 刘永琳

1广西壮族自治区防城港市防城区妇幼保健院（广西防城港 538021）

2广西壮族自治区防城港市中医医院（广西防城港 538021）

中西医结合救治毒蛇咬伤致急性呼吸衰竭30例

庞家善1刘永琳2

1广西壮族自治区防城港市防城区妇幼保健院（广西防城港 538021）

2广西壮族自治区防城港市中医医院（广西防城港 538021）

目的 观察毒蛇咬伤致急性呼吸衰竭的疗效。方法 用机械通气、抗蛇毒血清结合中医药治疗毒蛇咬伤致急性呼吸衰竭患者。结果30例全部治愈。结论 机械通气、抗蛇毒血清结合中医药等综合治疗方法是救治毒蛇咬伤致急性呼吸衰竭的最有效方法。

毒蛇咬伤 急性呼吸衰竭 机械通气 抗蛇毒血清 中医药

毒蛇咬伤是急诊科的常见急症，神经毒毒蛇及混合毒毒蛇咬伤引起呼吸肌麻痹导致呼吸衰竭是主要死亡原因，如果抢救不及时或者不适当可导致患者死亡。笔者经用机械通气、抗蛇毒血清结合中医药等综合救治毒蛇咬伤出现急性呼吸衰竭患者30例，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 1999年1月-2010年6月防城港市中医医院急诊科共收治毒蛇咬伤致呼吸衰竭30例，其中男性27例，女性3例；年龄11～73岁，平均42.20岁；银环蛇咬伤11例，金环蛇咬伤3例，眼镜王蛇咬伤12例，眼镜蛇咬伤2例，海蛇咬伤2例。毒蛇咬伤后发生呼吸衰竭时间45min至35h。临床表现为头晕头痛，并逐渐出现胸闷，吞咽困难，眼脸下垂，视力模糊，烦躁不安，呼吸困难，甚至呼吸停止。局部体征：咬伤伤口红、肿、痛等。其中神志清醒24例，昏迷6例；合并心跳停止2例，频发性室性早搏2例，急性肺水肿1例，急性肾功能衰竭2例。本组30例病例均符合如下诊断标准［1］：（1）有蛇咬伤病史或特征性症状、体征。（2）早期出现头晕、眼花、吞咽困难、声音嘶哑。（3）出现双眼睑下垂。（4）呼吸费力，呼吸加快，继而变慢、变浅，甚则呼吸停止。 （5）指尖血氧饱和度＜90%，血气分析 PaO2＜8kPa。

1.2 治疗方法 （1）一般治疗。予0.5‰高锰酸钾溶液2mL在咬伤牙痕周围局部封闭。静脉注射地塞米松20～60mg/d、山莨菪碱针10～40mg/d，给予利尿剂，防治感染，纠正酸碱及水/电解质紊乱，并发肾功能衰竭者行血液透析。（2）机械通气治疗。患者出现呼吸困难或者呼吸浅慢时，及时气管插管或切开，行机械通气。呼吸机参数：潮气量 8～10mL/kg，呼吸频率 12～14 次/min，氧浓度 0.35～0.80，通气模式初始时为辅助/控制（A/C）通气，待患者意识转清，自主呼吸恢复，呼吸机通气模式改为同步间歇指令通气（SIMV）。注意观察患者胸廓起伏情况，监测血氧饱和度，并视病情变化调整通气参数，使其逐渐达到撤机标准。（3）抗蛇毒血清的应用。银环蛇、金环蛇咬伤者用抗银环蛇毒血清8000U×3支兑入5%葡萄糖注射液250mL静滴；眼镜蛇咬伤者用抗眼镜蛇毒血清1000U×3支兑入5%葡萄糖注射液250mL静滴；眼镜王蛇咬伤者用抗眼镜蛇毒血清1000U×3支兑入5%葡萄糖注射液250mL静滴，抗银环蛇毒血清8000U×1支兑入5%葡萄糖注射液250mL静滴；海蛇咬伤者用抗青环海蛇毒血清（日本蛇族研究所生产＜中日合作研制＞）10mL×2支兑入5%葡萄糖注射液250mL静滴，或用抗眼镜蛇毒血清1000U×3支兑入5%葡萄糖注射液250mL静滴。用前均皮试，如皮试阳性则予脱敏治疗。（4）中医药治疗。根据蛇伤致急性呼吸衰竭的毒蛇种类，30例病例中属风毒证16例，属风火毒证14例，治宜祛风解毒、化痰解痉，方选蛇伤Ⅱ号：白花蛇舌草30g，半边莲30g，白芷15g，防风15g，胆南星 15g，僵蚕 12g，蜈蚣 3 条，全蝎 5g，大黄 10g，虎杖10g，黄连10g，黄柏10g，甘草5g。能口服者日煎1剂，分次内服；不能口服者用浓煎中药鼻饲。

1.3 疗效标准［2］治愈：全身和局部症状全部消失，自主呼吸恢复，动脉血气分析PaO2及其他化验检查指标恢复正常。显效：自主呼吸恢复，症状好转，但呼吸不够畅顺，留下轻度脑后遗症，或两肢体功能轻度受限。有效：自主呼吸恢复，血气分析正常，但留下严重脑部后遗症。无效：全身或局部症状无减轻，伤口无愈合。

2 结 果

30例呼吸衰竭患者经机械通气、应用抗蛇毒血清及综合治疗后，全部治愈。通气时间 5～136h，平均 16.30h；住院天数3～16d，平均 8.50d。

3 讨 论

早期进行机械通气是成功抢救毒蛇咬伤致呼吸衰竭的关键。神经毒毒蛇的毒素既能阻断运动终板的神经介质的释放又能阻断介质与受体的结合［3］。目前认为主要是神经毒素与突触后膜的胆碱能受体结合，使运动神经未稍释放的递质——乙酰胆碱不能作用于N2受体，从而产生非去极化型神经－肌肉阻断作用。另外，也可作用于运动神经末梢，使其释放乙酰胆碱增多，随后又阻止释放，从而导致末梢无足够的递质与胆碱能受体结合，引起骨骼肌呈迟缓性瘫痪，致外周性呼吸麻痹。机械通气是治疗毒蛇咬伤致呼吸衰竭的最有效方法，机械通气可以对心、脑及全身重要器官供氧没有中断，为用抗蛇毒血清中和蛇毒素、解除神经肌肉阻滞创造了关键的条件。因此，及时予气管插管或切开行机械通气，改善呼吸功能是抢救成功的关键。当发现神经毒蛇或混合毒蛇咬伤，患者出现鼻翼扇动，发绀，眼睑下垂，呼吸变慢或极不规则时，即应尽快进行气管插管或切开，切勿等到呼吸停止后再行人工通气，若呼吸停止后再予气管插管或切开则死亡率高。毒蛇咬伤致呼吸衰竭，若能及时插管行人工通气，此时患者仍有微弱的自主呼吸，可通过其吸气触发机械送气，可以选择SIMV，这有助于患者自主呼吸的恢复，并缩短通气时间。若患者自主呼吸完全停止，则要选用辅助/控制（A/C）通气模式。

抗蛇毒血清是治疗毒蛇咬伤的特效药，目前尚无其他药物疗效可以超过它［4］。其疗效取决于给药时间，给药越早效果越好，因为抗蛇毒血清只对血液中游离的蛇毒有效，若蛇毒已与组织器官结合并造成损害，则对组织器官无保护作用，也不能减轻中毒症状。临床上可根据毒蛇种类采用同属相应抗蛇毒血清，如金环蛇咬伤可用抗银环蛇毒血清治疗；眼镜王蛇咬伤可用抗眼镜蛇毒血清治疗，同时合用抗银环蛇毒血清效果更好；海蛇咬伤如果没有抗青环海蛇毒血清，可选用抗眼镜蛇毒血清治疗。毒蛇咬伤致急性呼吸衰竭均属毒蛇咬伤危重症，故应加大抗蛇毒血清的用量（常规用量的2～3倍）。地塞米松和山莨菪碱，可防治多系统器官功能衰竭，特别是防止肾功能的损害。地塞米松还有抗炎，抗过敏，抗毒，抗休克的作用，所以地塞米松和山莨菪碱是抢救蛇伤的常用药。利尿剂可防治急性肾功能衰竭、心功能衰退竭。高锰酸钾是强氧化剂，可灭活蛋白质、多肽等物质，能破坏蛇毒的毒性，所以用高锰酸钾局部封闭，对灭活残留于伤口的毒素，防止更多的蛇毒素吸收起重要作用。

中医学认为银环蛇、金环蛇、海蛇咬伤属风毒证，眼镜王蛇、眼镜蛇咬伤属风火毒证，风火均为阳邪，轻扬善变，伤阴耗液，具有发病急，变化快，病势凶险的特点。治宜祛风解毒，化痰止痉。方选蛇伤Ⅱ号治疗，方中白花蛇舌草、半边莲、白芷是治疗毒蛇咬伤的要药，功能清热利水、祛风解毒；防风、胆南星、僵蚕、蜈蚣、全蝎等配合可祛风解毒，化痰止痉；大黄、虎杖苦寒泻热，黄连、黄柏清热解毒，助大黄、虎杖导火毒邪下行。实践证明，中医药治疗毒蛇咬伤能减轻临床症状，减少并发症，促进功能恢复有极高的临床价值。

［1］覃公平.中国蛇毒学［M］.南宁：广西科学技术出版社，1998：752－753.

［2］陈贵廷，薛赛琴.最新国内外诊疗标准［M］.北京：学苑出版社，1992：850.

［3］梁平，余培南.银环蛇伤中毒致呼吸衰退竭行气管切开术时机选择的研究［J］.广西中医学院学报，2002，5（3）：65－67.

［4］覃公平.中国蛇毒学［M］.南宁：广西科技出版社，1999：549，673.

R646

B

1004-745X（2011）12-2028-02

2011－05－16）