宋代温病病因说对明清温病学形成的影响*

郝 军，严世芸

温病是急性外感热病，是临床上的常见病和多发病，大多具有传染性和流行性的特点。温病学起源于《内经》，到秦汉晋唐时期，温病皆隶属于伤寒范围。经过两宋金元时期的变革发展，温病始脱离伤寒藩篱;时至明清，才逐步总结出一套完整的理论体系和诊治方法，从而形成一门新兴的临床学科。宋代是我国医学史上承前启后、开辟新径的重要时期，无论在医学理论和医疗实践方面都取得了突出成就。我们通过对宋代时期医学文献整理与研究发现，宋代医家们对温病病因的认识颇具特色，对明清时期温病学的发展和形成产生了深远的影响。主要贡献在于:一是宋代医家在总结前人病因学说的基础上，对引起温病的“异气致病”说有更进一步阐述，对明清“疠气说”的形成影响极大;二是宋代医家认为温病除了由于感受寒邪的“伏寒化温”以外，另有“伏热温毒”说，从而把伏气扩展为伏寒和伏热两种，开清代温病学家论述之先河;三是宋代医家明确地把温病病因分为“伏气”和“新感”两大类，对明清时期温病“新感学说”的形成和病种的扩大起到了重要的启迪作用。宋代医家的温病病因学说对明清温病学的确立奠定了良好的基础，现分述如下。

1 “异气致病”说

温病的病因是一种特殊的致病因素，不同于其他病因，这种特殊的物质:致病传染性强，这在宋以前的医学著作中曾有所记载，如《素问·刺法论》说:“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似。”晋代葛洪《肘后备急方》提出:“岁中有厉气兼挟鬼毒相注，名曰温病。”隋·巢元方《诸病源候论》认为，温病是“人感乖戾之气而生病”。宋医家在总结前人病因学说的基础上，对引起流行性急性传染性外感热病的病因学说有了进一步阐述，并提出新的观点。庞安时在《伤寒总病论·天行温病论》中认为，温病病因有“感异气而变为温病”。所谓异气是指有别于寻常六淫之气的特殊致病因素，具有流行性、传染性的特点。庞氏认为，温病基本上可分为伏气温病及天行温病两类，前者是因“冬时触冒寒毒”随时而变病，如春之“温病”，夏之“热病”，以及“中风、“湿病”、“风湿”、“风温”等，这种观点与《内经》“冬伤于寒，春必病温”的机理是一致的;后者是四时感受“异气”而发病者，谓之“天行温病”。庞氏在《伤寒总病论·天行温病论》中指出:“天行之病，大则流毒天下，次则一方，次则一乡，次则偏着一家。”对于四时感受乖气(即异气)所致的“天行温病”庞氏极为重视，他认为人体若感乖候之后，伤及脏腑而成阴阳毒，根据孙思邈《千金方》所载四时五种阴阳毒，庞氏在病因方面进一步加以发挥，指出“自受乖气而成脏腑阴阳温毒者，则春有青筋牵，夏有赤脉攒，秋有白气狸，各有黑骨温，四季有黄肉随，治疗各有各法”(《伤寒总病论·天行温病论》)。认为皆因“感异气而变成温病也”。对温毒五大证的治疗，他着眼一个“毒”字，使用大剂量清热解毒，辛温散毒之品，处方多以大量石膏为主，实为清代著名温病学家余师愚治温疫开了门径。另外，他还专立《伤寒总病论·辟温疫论》列举“疗疫气令人不染”方，有辟温粉，雄黄嚏法，千敷散等，体现出他治温病着重预防的思想。特别值得重视的是，庞氏认为这种异气的传染途径与伤寒从皮毛而入有别，是通过口鼻而入。他在《伤寒总病论·天行温病论》指出“凡温疫之家，自生臭秽之气，人闻其气实时以纸筋探鼻中，嚏之为佳。不尔，邪气入上元宫，遂散百脉而成斯病也。”至明末吴又可编著《温疫论》，提出“疠气”学说:“温疫之为病，非风、非寒、非暑、非湿，乃天地间别有一种异气所感。”吴氏认为，温疫是感触疠气而引起;邪从口鼻而入，伏匿膜原，迨其溃发则有9种传变;温疫有强烈的传染性，“无问老少强弱，触之者即病”。由此可见，庞氏“异气致病”说对明清“疠气”学说的形成影响极大。

2 “伏热温毒”说

“伏气”理论最早源于《内经》，《素问·阴阳应象大论》云:“冬伤于寒，春必温病。”至晋·王叔和在《伤寒论略例》中指出:“中而即病者，名曰伤寒;不即病，寒毒藏于肌肤，至春变为温病，至夏变为暑病。暑病者，热极，重于温也。”以伏邪与否区分了伤寒和温暑的不同。宋代“伏气”学说有了深入的发展，是温病理论中的一个重要的分支。庞安时在《伤寒总病论·解仲景脉说》指出:“有冬时伤非节之暖，名曰冬温之毒……其冬月温暖之时，人感乖候之气，未即发病，至春或被积寒所折，毒气不得泄，至天气喧热，温毒乃发，则肌肉斑烂也。”说明感受非时之暖的冬温，伏匿后发则为温病，认为温病病因，除了《内经》提出的“冬伤于寒，春必病温”，由于感受寒毒的“伏寒化温”外，另有“伏热温毒”，从而把伏气扩展为伏寒和伏热两种。宋代随着医疗实践的经验积累，医疗理论的发展与细化，单纯的“伏寒化温”理论已不能满足临床工作的需要，于是出现了庞安时“伏热温毒”而致病的论述，这对于单纯的“伏寒化温”理论是一种冲击，促进了“伏气”理论的变革，对后世伏气温病的探讨产生了深远的影响。“伏热温毒”的提出，使不少后世医家打破了六淫为病的窠臼。清代医家刘吉人在《伏气新书》中提出:“感六淫而不即病，过后方发者，总谓之曰伏气。”明确地提出非独寒邪伏藏化温，外感六淫均可感而不发，伏藏体内而成为“伏气”之始因，扩大了“伏气”之病因，拓宽了此类疾病的诊疗思路。

3 “感受时邪”说

“时邪”即为时令邪气，是发病季节的主气异常。宋代医家认为，温病的病因除冬季伏寒而发外，还有感受时令邪气而发病。郭雍在《伤寒补亡论》指出:“冬伤于寒，至春发者，谓之温病;冬不伤于寒而春自感风寒温气而病者，亦谓之温病。”明确地把温病分为伏寒和新感两大类，认识到发于春季的温病，既有冬寒伏而后发，亦有感受春季时令之邪而发。郭氏虽未直接提出“新感温病”之说，但对明清医家认识到春夏秋冬皆有感而即发的温病，有很大推动和启迪作用。至明·汪石山明确提出“新感温病”之说。汪氏认为:“有不因冬月伤寒而病温者，此特春温之气，可名曰春温。如冬之伤寒，秋之伤湿，夏之中暑相同，此新感之温病也(《重订广温热论》)。”由此可见，汪氏之说并非首创。另外，郭氏提出的“感受时邪”说还扩大了明清时期医家对温病病种的认识，温病从仅指发生于春季的单一病种，扩大为包括一年四季多种外感热病在内的一大类别。很长一段时间内温病受《内经》影响，如《素问·热论》曰:“凡病伤寒而成温者，先夏至日者为病温，后夏至日者为病暑”，仅被看作是发生于春季的一种性质属热的外感热病;但自宋代医家郭雍提出:“冬不伤于寒而春自感风寒温气而病者，亦谓之温病”，至清代温病成为多种热性病的总称。如清·吴鞠通温病学代表著作《温病条辨》云:“温病者，有风温，有温热，有温疫;有温毒，有暑温，有湿温，有秋燥，有冬温，有温疟。”把温病病名的确立和命名，确定为主要是以发病季节、发病季节的主气为依据。温病以发病季节为依据的有发生于春季的春温，发生于冬季的冬温;以时令主气为依据的有发生于春季的风温(春季主气是风)，发生于夏季的暑温(夏季主气为暑)，发生于长夏季节的湿温(长夏季节主气是湿);还有个别病种如秋燥是根据发病季节(秋季)结合季节主气(秋季燥主气)而命名的。如明末清初喻嘉言创立秋燥致病新理论，认为《内经》中只有春伤于风、夏伤于暑、秋伤于湿、冬伤于寒、春必病温等论述，而没有论及燥气，不够全面，于是撰写《秋燥论》，补充了秋伤于燥之说，并自订清燥救肺汤治疗燥病的主方，这确是发前人所未发。由此可见，宋代医家郭雍提出的“感受时邪”体现了温病六淫致病说的历史先进性，后世认为温病有伏邪、新感两类，实即导源于此，并直至目前仍指导着临床的辨证与治疗。

综上所述，宋代医家通过分析总结温病病因，认识到温病与伤寒的不同，提出的这些不同观点与有益的探索，使明清时期温病在理、法、方、药上自成体系，形成了比较系统而完整的温病学说，起着承先启后的重要作用。