高荣林辨治难治性咳嗽的学术思想研究

提桂香，高荣林

高荣林教授是国医大师路志正老先生的第一位硕士研究生，博士研究生导师，第四批师承制导师，享受政府特殊津贴。他精通中医理论，崇尚仲景学说，注重五脏关系，强调辨证论治;曾长期担任广安门医院心肺科主任、呼吸科主任、疑难病科主任，擅长治疗呼吸系统疾病和疑难病证，对难治性咳嗽的诊治研究积累了丰富的临床经验。笔者多年来随高师学习，并对其诊治难治性咳嗽的学术思想进行总结，以丰富中医治疗难治性咳嗽的思路和方法。

1 推崇经典理论，借重前贤论述

1.1 推崇经典理论

《黄帝内经》为中医理论之渊薮，中医临床的源泉。高师推崇《黄帝内经》中有关天人统一的理论，人和自然、人和社会一体，人体是一个整体以及五脏相通的思想，用以指导临床思维。

《黄帝内经》有关咳嗽的论述很多，有《素问·咳论》的专篇，更多的则散见于各篇。为系统学习、深入理解，高师将《内经》咳嗽作为专题，搜集整理归类研究。总括其要点可以概括为以下几点:① 肺在变动为咳;②天气通于肺;③五脏六腑皆令人咳，非独肺也;④咳嗽始于皮毛，皮毛为肺之合，皮毛先受邪气，邪气从皮毛入肺;⑤ 人与天地相参，五藏各以其时受病;⑥咳嗽有五脏咳、六腑咳，五藏之久咳乃移于六府;⑦五脏相关，移皆有次，五脏有病，则各传其所胜;⑧ 皆聚于胃，关于肺;⑨治藏者治其俞，治府者治其合等，并作为指导呼吸系统疾病治疗的准绳。治病必求其本，肺的生理功能及相关脏腑的关系，病患年龄、性别、症状、所处的季节等，是高师治疗难治性咳嗽的思路和依据。他经常告诫学生，要反复熟读相关的经文，与临床结合，方可常悟常新，既可加深对经文的理解，又能开拓临床辨治思路。

张仲景《伤寒论》论述外感热病，主张六经辨证，《金匮要略》肺痿肺痈咳嗽上气病、痰饮咳嗽病等和呼吸病临床密切相关，指导老师对难治性咳嗽的治疗，如治疗更年期久咳用小柴胡汤，气虚脾弱久咳用桂枝汤，寒饮久咳用小青龙汤等。

1.2 借重前贤论述

高师不仅注重经典，对后世诸家之学也博览细研，融会贯通，博采众长。后世医家有关咳嗽的论述老师反复研读，临床撷精以为己用。关于久咳的病机，他认同沈金鏊己《杂病源流犀烛·咳嗽哮喘源流》“肺不伤不咳，脾不伤不久咳”的观点，注重强健中焦在难治性咳嗽治疗中的作用。肺为娇脏，怕寒恶热，故邪气易伤而难治。他非常赞同《医学原理》中“肺受病易，药入肺难”的论断，力主治疗久咳必须宣肺，并想方设法提出“务使药力入肺”。谨遵《景岳全书》“咳嗽一证，窃见诸家立论太繁，皆不得其要，多致后人临证莫知所从，所以治难得效。以余观之，则咳嗽之要，止惟二证。何为二证?一曰外感，一曰内伤，而尽之矣。”“总之咳证虽多，无非肺病，而肺之为病，亦无非此二者而已。但于二者之中，当辨阴阳，当分虚实耳。盖外感之咳，阳邪也，阳邪自外而入，故治宜辛温，邪得温而自散也。内伤之咳，阴病也，阴气受伤于内，故治宜甘平养阴，阴气得复而嗽自愈也”的观点，辨证首分虚实、外感内伤，持简御繁，得其要领。遵照《金匮翼》“治嗽最要分别肺之虚实，痰之滑涩，邪之冷热，及他脏有无侵凌之气，六腑有无积滞之物”的辨治要点，注重痰热燥坚，协调脏腑关系。他推崇《奇效医述》“肺为五脏之华盖，专主于气。清浊既分，则无嗽。清气不分，浊气上干于华盖，加以挟水停饮，肺不得清，则为嗽矣”的观点，主张久咳宜清肺。

2 重视整体协调，注重脏腑关系

2.1 重视整体协调

人和自然是统一整体。《素问·五常政大论》提出“必先岁气，无伐天和，无盛盛，无虚虚，而遗人夭殃，无致邪，无失正，绝人长命。”《素问·阴阳应象大论》说:“天气通于肺。”高师认为，难治性咳嗽的发病首先与自然环境的影响有关，要顺应自然，与环境相适应。其治疗要考虑自然界季节交替、天气变化的影响。发生在春季的久咳，选用驱风疏肝之品如僵蚕、玫瑰花等;夏季久咳者，常用健脾化湿的苍白术、生薏仁等;秋季久咳者，任用养阴润燥的沙参、麦冬等;冬季久咳者，可用散寒驱邪的麻黄、羌活等。

人和社会是统一的整体，要协调病人和社会环境，达到和谐。调整病人有关社会、工作、家庭等人和人的关系，不但看病而且治人。梳理病人的人事关系，了解病人的情志变化，尽量做一些协调关系的沟通、调节、疏导工作，改善病人的客观人文环境，达到移情变性、调整七情、协助治疗疾病。

要协调病人的生活习惯与疾病治疗的关系，了解病人的生活习惯，进行必要的指导，如饮食习惯、口味偏嗜、睡眠规律、烟酒嗜好等等，凡与疾病及治疗有关的方面，要忠言相告，以利疾病的治疗与康复。

2.2 注重脏腑关系

人体的五脏六腑是一个整体，通过经络、气血相互联系在一起，各脏腑之间相互依存，相互制约，相互协调。咳嗽虽为肺系疾病，然正如《素问·咳论》所云:“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”肺脏的功能失调会发生咳嗽，其他脏腑的功能失调会影响肺的功能，也可导致咳嗽的发生。高师认为，难治性咳嗽病因病机较一般咳嗽为复杂，不单病在肺，多涉及其他脏腑，无论是先病在肺而影响其他脏，还是他脏先病而损及于肺，治疗除直接治肺以外，还应重视其他脏腑和肺的关系，通过调整脏腑关系治疗疾病，有利于咳嗽的治疗。在临床实践中，高师尤其强调肺肝相关、肺脾相关和肺肾相关。

肝与肺的关系表现为在气机的升降协调平衡上。肝气上升，肺气下降。肝与肺又有五行相克的内在联系，金以制木。若肝气郁结，肝郁化火，肝阳上亢，气机升降失调，则气火上冲，影响到肺的清肃下降，木反侮金，发为咳嗽，一般称为“木火刑金”，因此治疗咳嗽时必先调整肺和肝的关系。

《素问·咳论》云:久咳不已，此皆“聚于胃，关于肺”。久咳不已，多因肺与脾胃关系最为密切。“肺为贮痰之器，脾为生痰之源”。久咳痰多者，以脾肺相关，脾失健运，水谷不能化生精微被人体利用，形成水湿潴留，聚而为饮，凝而成痰，痰湿壅肺，咳嗽不止，治疗当以治脾为先，健脾化痰止咳为要。肺为太阴，胃统阳明，肺气的宣发与肃降，和阳明胃肠有密切的关系，因此久咳或因胃肠功能失调，要调整肺胃的关系。

从肺与肾的关系看，肺主一身之气，司呼吸，肾主纳气，二者在呼吸上有呼吸之气的出入功能协调关系。《难经·四难》:“呼出心与肺，吸入肾与肝。”《类证治裁》:“肺为气之主，肾为气之根，肺主出气，肾主纳气，阴阳相交，呼吸乃和。”肺属金，肾属水，正常时金水相生，肺为水之上源，肾水又能上润肺金。肺为娇脏，最怕火刑，水能制火，肾水对心火、肝火、肾中相火均有约制作用。若肾阴不足，则虚火上炎，可以炼金，证见呛咳久咳，因此治疗久咳要调整肺肾的关系。

3 辨证谨守病机，临证讲求调理

3.1 辨证谨守病机

肺的基本生理功能为肺主气，司呼吸。《素问·六节脏象论》中“肺者，气之本也”，《素问·五脏生成论》中“诸气者，皆属于肺”，陈修园在《医学实在易》中说:“凡脏腑经络之气，皆肺气之所宣”，皆指肺通过呼吸运动，具有主持和调节全身脏腑组织之气的作用。肺主宣发，主肃降，宣发就是指肺气具有向上升宣和向外布散精气的作用，肃降是将肺吸入的清气和由脾转输肺的水谷精微向下布散，并将体内的水液下输肾及膀胱，二者是肺的主要生理功能，且相互依存、相互为用。肺外合皮毛，开窍于鼻，肺在变动为咳;肺居西方，五行属金，其性为燥，其色为白，通于秋气;肺属金，与肝心相克，与脾肾相生;肝升于左，肺降于右;肺与大肠相表里;肺为华盖，其叶娇嫩，不耐寒热，易致邪侵。

肺功能失常则会出现咳嗽、喘满。关于肺病而出现咳嗽的病机，尤其是难治性咳嗽的病机，不是单纯肺的病变，其病机更为复杂。而高师认为需要辨明3个方面:一是辨自然界的六淫之气。《素问·至真要大论》中有“病机十九条”，是后世医家论述病机学说的主要依据。其中有“诸气贲郁，皆属于肺”，“诸痿喘呕，皆属于上”，“诸病水液，澄彻清冷，皆属于寒”，“诸转反戾，水液浑浊，皆属于热”等，刘完素补充的“诸涩枯涸，干劲皲揭，皆属于燥”，是对六气为病的病机诠释;二是辨明脏腑。根据病机十九条中“诸寒收引，多属于肾”，“诸湿肿满，皆属于脾”，朱丹溪的“相火妄动”，李杲的“内伤脾胃，百病由生”，根据脏腑的五行生克理论，脏与腑的内外表里相合理论，辨明所病为何脏何腑;三是辨气血痰瘀。根据肺的生理功能，由于难治性咳嗽持续时间长，脏腑功能失调，则会出现气血的不足和瘀滞，而其病理产物痰饮和瘀血会与咳嗽互为因果，使难治性咳嗽的病机愈显复杂。高师治疗难治性咳嗽，首先根据四诊合参、八纲辨证，辨明病机，所患为何邪，病在何脏何腑，气血、阴阳、寒热、虚实情况，有无痰湿瘀血等，然后谨守病机，根据病机确立治则治法。一方面积极散邪宣肺，降逆止咳治其标;一方面又重视祛痰化瘀、舒肝清肝、健脾和胃、温肾益肺以治其本。如患者病机为外受寒邪，内有脾虚，无力驱邪外出，久咳不愈，治疗时除驱散寒邪之外，伴有脾虚者还要配用党参、茯苓等健脾之剂;伴有肝郁者要舒肝解郁，选用玫瑰花、青陈皮等;若患者久咳为感受燥邪，又有心肝火旺，则在润燥驱邪的基础上，伍用清心凉肝之栀子、丹皮等。

3.2 临证讲求调理

《素问·生气通天论》中说:“阴平阳秘，精神乃治。阴阳离绝，精气乃绝。”人体内的阴阳互根互生，在阴阳平衡的内环境下，就是一种健康的生理状态;阴阳失去平衡，就会处于一种疾病状态;如果阴阳失去互相依存，各自独立，阴阳离散，就会处于严重的病态，甚至死亡。“正气存内，邪不可干。”人体正气充足，自然界的六淫邪气或不正常的情绪就无从侵袭干扰人体，不会打破人体内的阴阳平衡状态，就不会患病。高师认为，基于中医学的阴阳互动理论，在人体的疾病治疗、病愈恢复、疾病预防方面，给我们有重要的启发。一是处于疾病状态的病人，通过正确的药物治疗，正气得充，驱邪有力，使人体的阴阳由失衡状态调整至平衡状态，使疾病向愈;二是处于疾病恢复阶段时，科学的生活习惯、合理的膳食结构、正面的情绪引导等，使人体阴阳逐渐趋于平衡，恢复健康;三是处于健康未病状态的人群，进行科学的身体锻炼、平衡的饮食结构、积极的心态调整等，可以提高机体的应激状态和抵御疾病的能力。对于难治性咳嗽患者，除了药物治疗外，高师也强调调理，如随季节气候的变化及时增减衣服，加强锻炼增强体质，调整情绪放松心情，杜绝刺激性饮食，保证充足睡眠等，使机体处于一种积极向上的状态，以提高治疗难治性咳嗽的疗效。