剖宫产子宫瘢痕部位妊娠甲氨蝶呤和米非司酮联合治疗9例分析

凌 娟

（浙江杭州市下城区中西医结合医院妇科，浙江 杭州 310004）

剖宫产瘢痕妊娠（Cesarean Scar Pregnancy，CSP）即剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠，指孕囊着床于子宫下段瘢痕处甚至绒毛或胎盘植入子宫下段，为剖宫产术远期并发症。随着剖宫产率上升，CSP呈增多趋势，有报道发生率约为1∶2000，已超过宫颈妊娠的发生率。临床常误诊为早孕而直接行人流或药流清宫发生大出血经手术后病检才确诊；或者持续妊娠致子宫破裂、腹腔内大出血；晚孕发生前置胎盘，胎盘植入等。故本病强调早诊断、早治疗，一旦确诊，即应终止妊娠[1]。我院2006年10月至2011年9月收治的9例剖宫产后子宫瘢痕部位妊娠患者，采用甲氨蝶呤联合米非司酮治疗7例获得成功，1例因药物治疗后血β-HCG下降欠理想，B超提示瘢痕妊娠处肌层菲薄，血流丰富，反复出血致贫血而行子宫峡部切开取胎术加陈旧性瘢痕切除术；1例因治疗过程中大出血行子宫次全切除术。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

9例患者8例有一次子宫下段横切口的剖宫产史，1例有两次剖宫产史，有停经史6例，停经时间为42～60d（平均49.3d）；3例无明显停经史以不规则少量阴道流血为主要症状，无明显腹痛或仅下腹隐痛不适；血β-HCG 4500～10000IU/mL，所有患者均经阴道彩超等辅助检查诊断剖宫产子宫瘢痕妊娠。

1.2 药物治疗适应证

自愿接受我院医疗条件（未开展介入治疗）；要求首选药物保守治疗并签署知情同意术；无阴道大出血；无心、肝、肾等重要脏器疾患；无血液系统及器质性病变；非过敏体质。

1.3 药物使用方法和观察指标

药物使用方法：所有患者检查完善后采用甲氨蝶呤（MTX）50mg/次，肌内注射，每3天注射一次，总量不超过200mg；同时口服米非司酮50mg，每天两次，连用3d。

观察指标：每周复查一次HCG了解HCG下降水平；复查彩超了解妊娠组织大小及血流灌注；观察阴道出血及腹痛情况。保守治疗成功指征：HCG下降至正常水平和彩超显示原妊娠组织无血流灌注信号。并每周复查血常规、肝功能了解MTX及米菲司酮药物不良反应。

2 结 果

7例患者经保守治疗成功（成功率78%），平均治疗时间（8.2±2.3）周；1例因药物治疗后血β-HCG下降欠理想，B超提示瘢痕妊娠处肌层菲薄，血流丰富，反复出血致贫血而行子宫峡部切开取胎术加陈旧性瘢痕切除术；1例因治疗过程中大出血行子宫次全切除术。

3 讨 论

本病的治疗原则是早期诊断、及时终止妊娠，治疗手段包括保守治疗和手术治疗，但至今尚缺乏安全方便、有效的治疗手段。盲目刮宫常导致难以控制的大出血，故禁忌使用。药物治疗的目的是杀死胚胎、排出妊娠囊和保留生育功能；手术治疗以清除病灶、控制出血为原则，以开腹手术为主，行病灶切除、瘢痕修补、如遇出血过多，应及时行子宫切除术。本院通过MTX联合米非司酮联合治疗9例CSP，7例获得成功，均未行清宫术，一直随访至HCG降至正常和彩超显示原妊娠组织无血流灌注信号。

MTX是一种滋养细胞高度敏感的化疗药物，抑制细胞内胸腺嘧啶核苷酸和嘌呤核苷酸的合成，使滋养细胞死亡，破坏绒毛使其坏死、脱落、吸收；米非司酮能竞争性地结合胎盘绒毛上的孕酮受体，阻断孕酮作用，引起绒毛变性坏死，绒毛组织从子宫肌层剥离，或者直接作用于绒毛组织，诱导滋养细胞的凋亡，引发滋养细胞变性坏死，从宫壁分离脱落甚至吸收。同时米非司酮通过阻断孕酮对子宫肌层的孕酮受体作用，而引起子宫收缩，排出退变的绒毛组织。根据MTX和米非司酮的作用机制，本研究结果显示，米非司酮和MTX联合治疗，有疗效相加作用。所以该方案是治疗CSP的一种安全、有效的方法。CSP的介入治疗具有见效快，疗效好，疗程短，患者依从性好等优点，近年来成功的报道也越来越多，已逐渐被医患者广泛接受。但介入治疗因其较高的技术设备要求，在基层医院开展受到很大的限制，昂贵的费用也给患者造成了沉重的经济负担。MTX联合米非司酮治疗CSP安全、有效、价廉、易于实施，为CSP的治疗提供了一种有效的临床思路，便于在基层医院开展。目前针对CSP的高发病率我国还没有一种安全方便、有效的治疗方案，MTX联合米非司酮作为一种药物保守治疗方案在CSP的治疗上发挥了优势，但其随访时间长，病例选择要求高，仍具有一定的局限性[2-4]。因此，寻求更有效、更合理、更利于基层医院开展的CSP治疗方案有待进一步的临床研究。

[1] 闻喆,刘晓瑗.剖宫产术后子宫疤痕妊娠的诊治进展[J].生殖与避孕,2008,28(4):236-239.

[2] Shao HJ,Ma JT,Yang XE.Diagnosis and treatment of cesarean scar pregnancy[J].Zhonghua Yi Xue Za Zhi,2010,90(37):2616-2619.

[3] 张英,陈义松,王佳佳,等.剖宫产术后子宫瘢痕部位妊娠96例临床分析[J].中华妇产科杂志,2010,45(9):664-668.

[4] 邢海燕,栾艳,汪秀芹,等.剖宫产术后子宫瘢痕部位妊娠5例临床分析[J].现代妇产科进展,2005,14(1):66-68.