鼻内镜下鼻丘入路开放额窦手术体会

孙秀国

（山东省商河县人民医院耳鼻咽喉科，山东 济南 251600）

额窦引流通道狭长，气房多，解剖变异大，操作难度高，且毗邻前颅底、眶纸板、筛前动脉等重要结构，操作不慎易引起严重并发症，术后额窦口极易狭窄或闭锁导致额窦引流障碍，手术失败[1]；但鼻丘气房位于最前端而且是最恒定的额隐窝气房[2-8]。我们选择一部分病人采用鼻内镜下鼻丘入路开放额窦手术，取得较好效果，总结如下。

1 资料与方法

我院自2008年7月至2010年7月，于全麻鼻内镜下单纯经鼻丘径路开放额窦手术11例，其中男7例，女4例，年龄23～67岁，全组鼻窦炎合并鼻息肉7例，霉菌性额窦炎2例，额窦或额筛窦黏液囊肿2例（术后均行病理检查确诊）。本组全部病例术前均行鼻窦CT检查，选择的均是鼻丘气房发育较好（额骨鼻突骨质较薄），Kuhn（1-2型额气房）的患者作为手术适应症，均在0度鼻内镜下完成手术，手术彻底切除钩突，然后在中鼻甲与鼻腔外侧壁之间的腋窝为标志，用蝶窦咬骨钳去除腋窝部位的黏膜和骨质（即鼻丘气房的前壁），切除高度约1.0cm，直至额骨鼻突，彻底清除鼻丘气房后壁和顶壁及额窦周围气房直至额窦底开放[2]。术后常规应用抗生素、止血药物、局部使用类固醇激素（3～6个月）、生理盐水鼻腔冲洗（2～3个月）等治疗。术后常规（鼻内镜）定期复查，清理额隐窝周围干痂、渗出物及水肿囊泡等。

2 结 果

上述11例患者中，经随访（内镜检查）6～18个月不等，病变无复发，其中1例术后2～6个月时额隐窝黏膜水肿、增厚，到12个月时复查额窦通气引流良好，额隐窝黏膜正常，全部患者均未发生手术并发症。

3 讨 论

1990年schaefer和close首先报道鼻丘入路额窦手术，其理论依据是鼻丘气房的上壁为额窦底壁，后壁为额隐窝前壁，只要打开鼻丘气房顶后壁，即打开了额隐窝[2]。1995年May和Schaitkin首创经中鼻甲腋径路，即是中鼻甲前端附着处与鼻腔外侧壁形成的“拱”。此径路的解剖学依据是：在鼻腔内鼻丘气房前壁恰在中鼻甲前端附着处前上的鼻腔外侧壁上形成一个隆起—鼻丘；在额隐窝鼻丘气房则居额隐窝的前下部，经鼻腔切除鼻腔外侧壁上之鼻丘即是开放了鼻丘气房的前壁，进而切除鼻丘气房的上、内侧和后壁，即可显露额隐窝[5]。PJ.Wormald提出额穹隆黏膜瓣技术，是对中鼻甲腋径路的改进，认为通过该技术可在0度鼻内镜下完成额窦手术，便于学习和掌握[2]。体会要点：术中要彻底切除钩突上端，鼻丘气房和终末隐窝常相互贯通，钩突前上部参与构成了鼻丘气房的下、内、上和后壁，后上端可附着于眶纸板构成终末隐窝，终末隐窝与鼻丘气房常有共同的后内侧壁[9]，鼻丘径路手术在开放鼻丘气房的同时，已去除了钩突的前上部分[6]。在内镜下首先确认额窦开口，术中需与眶上气房相鉴别，内镜下眶上气房向外转，开口于额窦口的外后侧[3]，里面宽向外越来越窄，额窦口垂直向上，下方口小，越往上越大。额窦开口后顶部有一横的骨嵴称为额突，成为识别额窦开口的第二个重要解剖标志。额突向后有一凹陷区，为筛顶，属前颅底的一部分。术前充分了解以上解剖关系，对于术中准确定位额窦口非常重要[4]。发现额窦开口骨化，未能探寻到或充分开放额窦开口，遇此情况，切忌用力向上咬刮，应清除该部位肉芽、息肉及分泌物，处理好额窦开口以下病变及变异，准确定位后，最好用电钻磨开额窦开口。 对鼻丘气房发育不好（额骨鼻突骨质较厚），含 Kuhn气房（3～4型额气房）及额窦口难以辨认的患者可采用鼻内镜加鼻外额窦微创钻孔术径路完成[7]，以便正确开放额窦开口，彻底清除病变。

总之，相对钩突径路而言，鼻丘径路手术由于使用带角度鼻内镜较少，操作方向从前向后，技术要点掌握相对较容易，手术视野清楚，可以准确完整地去除妨碍额窦引流的因素，去除窦内病变，充分保留正常黏膜组织，有效保持额窦引流通畅，并发症少，疗效确定[1]，鉴于基层医院手术设备相对落后，在现有条件下开展额窦手术，采用鼻丘入路开放额窦手术，0度镜技术即可完成，既直观简单、易于操作，不需要复杂设备，又能保证术后效果。值得临床推广应用。

[1] 李鹏,谢景华.鼻内镜下鼻丘径路治疗额窦病变[J].临床医学,2010,30(4):45-46.

[2] 史剑波,陈枫虹.经鼻内镜扩大鼻丘进路额窦手术的探索[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2011,46(6):459-462.

[3] 周兵,韩德民,张罗.内镜额窦手术的基础与临床[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2009,44(1):81-83.

[4] 文忠,李永贺.鼻内镜下额窦手术[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志,2003,9(3):147-148.

[5] 李源,周兵.实用鼻内镜外科学技术及应用[M].北京:人民卫生出版社,2009:130.

[6] 张罗,韩德民.鼻内镜额窦手术[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2006,41(12):962.

[7] 韩德民,张罗,等(译).内镜鼻窦外科学[M].北京:人民卫生出版社,2010:96.

[8] 于洪猛,赵长青,(译).额窦[M].上海:上海科技教育出版社,2007:150.

[9] 张罗,周兵,韩德民.额隐窝临床解剖和额窦手术径路[J].中国耳鼻咽喉头颈外科,2004,11(4):266.