宫腔镜电切术治疗中重度宫腔粘连48例临床观察

刘 娟 林 萍 王 鸣 周 玲

（徐州市妇幼保健院，江苏 徐州 221009）

宫腔粘连（intrauterine adhesion，IUA）大约90%由刮宫所致。临床表现主要为闭经或月经稀少、周期性腹痛、继发不孕与反复流产等。中重度粘连者，75%以上出现闭经或月经过少。Valle和Sciarra依据HSG和宫腔镜联合检查结果将粘连按严重程度分为3度[1]，轻度：粘连薄，由基底层椎管内膜组成，宫腔局部粘连或广泛粘连；中度：纤维肌肉粘连较厚，仍被覆子宫内膜，宫腔部分或局部闭锁；重度：仅有结缔组织无子宫内膜，宫腔部分或全部闭锁。本文回顾分析我院2007年1月至2010年8月48例住院中重度IUA患者宫腔镜电切术治疗情况及术后复诊资料，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组48例住院患者，年龄21～42岁，平均28.5岁。就诊原因：不孕合并月经量少21例，单纯月经量少24例，闭经3例；发病前有1次宫腔操作史12例，有2次宫腔操作史17例，有3次宫腔操作史13例。入院前已检查排除卵巢、垂体、下丘脑部位病变引起的闭经，其IUA均经宫腔镜检查明确诊断为中重度IUA。均无宫腔镜手术禁忌证。

1.2 方法

1.2.1 手术器械及节育器

宫腔镜电切术使用德国wolf公司生产的连流对流式宫腔电切镜。以5%的葡萄糖液作膨宫液。腹腔镜亦使用德国wolf公司生产的腹腔镜，节育器使用天津市医疗卫生器械生产的Tcu220c普通型规格32号T型宫内节育器。

1.2.2 术前准备

所有患者手术前一天做宫颈扩张准备。于20：00时口服米索前列醇600μg，手术当日晨6：00时阴道塞米索前列醇600μg。

1.2.3 手术过程

硬膜外加腰麻后患者取膀胱截石位，行宫腔镜电切或分离术（合并不孕的21例患者在腹腔镜监视下手术）。术时金属扩宫棒扩张宫颈至9.5号，采用5%的葡萄糖液膨宫，膨宫压力选择110～120mmHg，采用环状或针状电极电切法。电切后均可见宫腔形态、大小基本正常，双侧输卵管开口清晰可见。观察出血少，探针测量宫腔深度后放置T型节育器。

1.2.4 术后治疗

采用雌孕激素序贯疗法人工周期3个月（1个周期即戊酸雌二醇2～4mg，1次/d，共21d，最后1周加用安宫黄体酮10mg，1次/d，共用3个周期）[2]。

1.2.5 随诊情况

术后1个月、3个月常规随诊，了解症状缓解情况，根据月经恢复情况调整雌激素用量；术后3个月月经来潮3次后行宫腔镜检查术观察是否有宫腔或宫颈管粘连，有生育要求的取出T型节育器。如月经未恢复或仍闭经，视情况行2次手术。

1.3 疗效判定

①治愈：月经恢复由无到有，由少到多，宫腔形态恢复正常；②改善：月经恢复，月经量较手术前增多，但经量仍少，宫腔形态基本正常；③无效；月经未恢复，术后宫腔再粘连。

2 结 果

本研究共行宫腔镜IUA电切术48例，治愈28例，改善18例，2例肌性重度IUA（4.17%）术后无效，月经量仍少，宫腔镜检查发现再次IUA，2次手术后月经量恢复正常。

3 讨 论

3.1 IUA病因

IUA90%以上继发于流产或刮宫后，过度刮宫导致子宫内膜基度层损伤，引起IUA[3]。

3.2 宫腔镜在诊断、治疗IUA中的价值和安全性

IUA在临床工作中越来越常见，也是引起不孕的重要原因。传统方法用宫颈扩张器、刮匙等分离粘连效果不满意。宫腔镜是诊断IUA的金标准，应用宫腔镜可直视下有针对性地分离或切除IUA，对有生育要求者予以双输卵管插管通液术[4]。子宫穿孔是宫腔镜手术最常见的并发症，尤其是电切术后更易发生。其次，膨宫介质进入血循环导致低钠血症为宫腔镜手术另一种严重并发症。

3.3 宫腔镜术后再粘连的预防

①中重度IUA经宫腔镜电切粘连后均放置宫内节育器（IUD）防粘连，放置T型环对伴有颈管内口粘连的效果更佳，放置时间至少3个月；②术后予以足量和有效的抗生素治疗，既可减少子宫腔粘连复发，又可预防生殖道上行感染的发生；③促进子宫内膜修复的措施：术后口服戊酸雌二醇2～4mg共21d，最后1周加用安宫黄体酮10mg，1次/d，以加速子宫内膜的修复。本研究48例中有46例随访3个月疗效好，未发现宫腔再粘连，。利用T型节育器不对患者造成任何痛苦，且取器容易、方便。由于术后预防性使用抗生素，随访时亦未发现术后感染病例。我们认为，宫腔镜电切术后放置T型节育器并加用雌激素治疗，预防IUA值得推广。本研究随访时间短，故对于远期效果仍有待于进一步观察。

[1] 夏恩兰.妇科内镜学[M].北京:人民卫生出版社,2001:106-169.

[2] 夏亚芳.宫腔镜诊治中重度宫腔粘连28例临床分析[J].实用临床医药杂志,2010,14(3):78-79.

[3] 皮回春,祝文峰,张金娥.宫腔镜在诊治IUA中的应用[J].华夏医学,2007,20(1):96.

[4] 胡美荣,熊煜.宫腔镜在诊治IUA中的临床应用[J].山西医药杂志,2007,36(7):657.