应用腓骨皮瓣治疗骨缺损、骨不连临床观察18例

刘建宁，王 晔

随着显微外科技术的不断发展，使过去许多无法解决的骨大块缺损、骨折后骨不连得以解决，临床已有不少报道［1、2］。应用吻合血管的骨游离移植治疗临床上大块骨缺损、骨折后骨不连，由于移植骨行血管吻合，血供丰富，移植骨无需爬行替代过程，与主骨愈合快，此方法优于传统的骨移植，是较为理想的修复方法［3、4］。笔者自 2000 ～2008 年应用吻合血管的腓骨皮瓣游离移植方法，修复骨大块缺损、骨折后骨不连患者18例，均获得满意效果。

1 临床资料

1.1 一般资料

本文的18例患者中，男性患者16例，女性患者2例，年龄20岁～57岁。其中骨缺损患者3例，致病原因:右肱骨成骨肉瘤切除后骨缺损2例，左肱骨动脉瘤样骨囊肿切除后骨缺损1例，其中2例瘤段切除后骨缺损长达10cm;骨折后骨不连15例，致病原因:右肱骨中上段骨折后骨不连2例，胫骨骨折后骨不连13例，左侧9例，右侧4例。

1.2 手术方法

手术一般在连续硬膜外麻醉下进行，条件允许时最好可以分为2组同时进行手术:一组手术游离腓骨皮瓣，另一组进行受区的手术。按照患者受区软组织及骨质缺损的严重程度，事先对腓骨的截骨平面及皮瓣大小有一个初步估计，移植的腓骨长度一般要比实际缺损长大约6cm左右。腓骨皮瓣以腓骨小头至外踝连线为轴，在腓骨头尖下9cm～20cm范围内设计皮瓣。此处是腓动脉发生皮支的主要部位，腓骨滋养动脉距腓动脉起点下约7cm处发出，进入滋养孔。以此为中心设计腓骨瓣，形成以腓动脉为蒂的复合瓣。切取时先从皮瓣后缘开始，切开皮肤及小腿筋膜，在股二头肌腱后缘分离腓总神经并予以保护。沿比目鱼肌和腓骨长肌间隙进入，在胫骨后肌后方，踇长屈肌内侧可找到腓动、静脉，下可见腓骨滋养动脉。切取腓骨时要带一层肌袖。同时在受区做好准备，形成一个血供良好的组织床。选择受区血管口径相适应血管，本组病例均采用与胫前血管吻合方法，动静脉吻合比例为1∶1，行端端吻合或端侧吻合。皮瓣移植时，可将腓骨插入胫骨髓腔内固定，缝合固定皮瓣。也可将移植骨采用钢板螺丝钉或克氏针内固定，固定要可靠。术区置入引流条，供区皮片常规植皮治疗。术后常规应用抗生素、血管解痉药和抗凝药。术后患肢加用石膏外固定。

1.3 结果

术后1个月后拆除石膏托进行下肢关节功能训练，2个月后扶拐下地行走。定期行X线拍片检查和临床检查，随访时间最短半年，最长3年。经治疗后18例腓骨复合皮瓣全成活，其中有3例胫骨骨不连患者术后皮瓣周缘有少许坏死，经换药治疗后成活。18例移植腓骨患者术后3个月复查X线片均达到临床愈合，4～6个月内植骨成活并与受骨呈骨性愈合，术后1年左右拆除内固定物。术后15个月复查X线片示，局部塑形接近肱骨、胫骨形态，骨折线消失。患肢功能恢复较佳，1年后负重、行走基本正常，可从事轻体力劳动。

2 讨论

虽然游离腓骨皮瓣移植治疗骨大块缺损和骨折后骨不连取材范围大，取材容易，对供区损害小，游离移植骨血管蒂行吻合，移植骨易成活。但是在临床应用中首先要对患者的病情做出准确的评估，在患者病情稳定后方可进行组织瓣移植。如条件不允许，只能进行必要的清创、包扎和制动，留待Ⅱ期处理。进行组织瓣移植时，要求术者有熟练的显微外科技术及丰富的临床工作经验，对于血管的变异有较强的处理能力;同时术者还要熟悉腓骨皮瓣的应用解剖，以提高成功率，减轻病人痛苦。

2.1 适应证的选择

由于游离移植腓骨皮瓣保持有血运，无需爬行替代过程，与主骨愈合快，外固定时间短，有利于受骨肢体功能恢复。凡外伤性骨缺损，骨肿瘤(尤其是瘤样度)瘤段切除后骨缺损，长度在5cm以上，受区条件及软组织条件具备者，均可行吻合血管的腓骨移植。如合并皮肤和软组织缺损者可行复合组织游离移植。胫腓骨骨折，股骨骨折后骨不连者，尤其是胫骨下1/3处骨折后骨不连，老年人股骨骨折骨不连术后效果较佳。股骨颈骨折由于骨折后往往血供较差，骨折不易愈合，选用人工关节置换手术较为理想。

2.2 瘤骨段的切除

骨肿瘤彻底切除病变段，是防止术后肿瘤复发的关键，切除时病变段的近远端要包括2cm～3cm的正常骨，必要时进行骨端病理学检查。所以病变段切除时要尽可能彻底，才能防止术后复发。对于骨折后骨不连要彻底切除硬化端，打通髓腔，才利于移植骨块的生长。

2.3 游离骨的切取

在游离切取腓骨时，尤其要注意游离保护腓总神经及其分支，保护腓血管的滋养动脉和弓状动脉。切取腓骨段时必须保留腓骨下1/4段，以维持下胫腓关节的稳定性。

2.4 受区的移植

游离移植腓骨皮瓣时血管精确完好的吻合是手术成功的关键。吻合血管时应注意吻合口的管径大小，血管吻合后张力大小尽可能选择管径大小相适的血管行吻合，血管吻合后要无张力，这样才能保证行血管吻合血流通畅无痉挛。行血管吻合时要注意若有血管痉挛及血栓形成，应及时处理，血管吻合后无论采用何种外固定，都应以不影响游离移植骨血供为前提。

3 结论

游离腓骨皮瓣修复治疗骨大块缺损、骨折后骨不连是骨科临床上较为理想的方法。虽然骨折后骨不连可单纯行无血供的腓骨移植，但术后骨折的愈合时间较长，且有再次不愈合的情况;骨大块缺损患者单纯行植骨远远达不到手术效果，且术后病人患肢功能恢复不满意。根据以上病例治疗结果我们认为，游离移植腓骨皮瓣移植骨具有血供、对供区损害小与主骨愈合快等特点，是骨科临床上治疗骨大块缺损、骨折后骨不连较为理想的方法，具有一定的临床推广价值。

［1］ 刘兴炎，葛宝丰，文益民，等.骨缺损的显微外科治疗［J］.中华显微外科杂志，1997，14:204-207.

［2］ Mckee NH.Haw P，Vettee T，Anatomic study of the nutrient fotearm in the shaft of the fibula［J］.Clin Orthop，1984，184:141-143.

［3］ Taytor GI，Microvascular free bone transfer［J］.Orth Llin North Am，1977，8:425-427.

［4］ 唐友盛，邱蔚六，张志愿.带血管髂骨复合组织瓣游离移植的进一步探讨［J］.中华显微外科杂志，1986，9:142-143.