晋隋唐时期“急黄”病证理法方药探析*

姚洁敏，张志峰，严世芸

“黄疸”之病，《内经》有论而无方。《素问·平人气象论》说:“溺黄赤安卧者，黄疸。”同书《六元正纪大论》也载:“民病黄瘅而为跗肿。”《玉机真藏论》进一步分析:“肝传之脾，病名脾风发瘅”(瘅通疸)。不仅详细描述了黄疸病的症状，还论述了其病机。汉末《金匮要略》首次系统论述了“黄疸”病，对酒疸、谷疸、女劳疸、黑疸分别进行阐发，设立茵陈蒿汤，为后世疗疸开启不二法门。

在此基础上，两晋南北朝医家对黄疸病的认识更为深入，如《肘后备急方·治卒发黄疸诸黄病方》曰:“疸病有五种，谓黄疸、谷疸、酒疸、女疸、劳疸也”，较《金匮》更为详细，其载述的治法方药也较《金匮》更为丰富。

1 “急黄”病名的提出和论述

“急黄”之名，南北朝时期早有记载。北齐武平六年(公元575年)所建洛阳龙门石刻药方洞，其洞门南壁石刻药方中有“疗急黄瘟黄内黄等方”［1］1386之载。而后，隋·《诸病源候论》对“急黄”病的病源、病机、证候进行了系统论述，这是目前所能见到的最早最全面阐述“急黄”的理论载述。随后的唐代医籍中，则进一步丰富了“急黄”病证的理法方药。

“急黄”病名的提出，反映了两晋南北朝医家对这一传染性病证已有了相当的经验积累;而对“急黄”理法方药的系统论述，使我们认识到隋唐医家对这一病证的把握已达到相当的境界。

2 隋代对“急黄”病、源、机、候的认识

《诸病源候论》在继承魏晋南北朝医家经验的基础上，对诸多疾病病源证候进行了里程碑式的总结归纳。其《黄病》篇对“急黄”证候的描述极富特征性:“卒然发黄，心满气喘，命在顷刻，故云急黄也。有得病即身体面目发黄者，有初不知是黄，死后乃身面黄者。其候，得病但发热心战者，是急黄也。”除了身目发黄以外，“急黄”区别于其他“诸黄”的特点在于——“急”，不仅起病急(卒然发黄)、传变快(马上影响到心肺等他脏)，且病情深重(出现诸多脏腑的严重症状)，预后不良(命在顷刻)。而“有初不知是黄，死后乃身面黄者”，则通过症状进展与时间的对比，形象地描绘了急黄病情发展速度之快，给人过目不忘的深刻印象。从证候表现的描述来看，急黄与现代医学的爆发性肝炎“急性黄色肝萎缩”这一现代仍属危急重症的病理表现过程较为相似。

对于急黄的病因病机，《病源·黄病》认为乃是因“脾胃有热，谷气郁蒸，热毒所加”而致。前两句说明急黄有中焦郁热的病理基础，但“热毒所加”则突破了一般所谓“黄疸多因湿热”的认识范畴，明确提出了“毒”的致病原因。参考《病源·黄病》认为，同属热毒所致的“内黄”，其因“热毒气在脾胃，与谷气相搏，热蒸在内，不得宣散”，故“先心腹胀满气急，然后身面悉黄”，与急黄危证“初不知是黄，死后乃身面黄者”都是多脏腑功能严重失调出现在先，而身面发黄出现在后。这说明由“热毒”病因所致的发黄，病情均极为危重，与湿热诸黄不可同日而语，在治疗大法与遣方用药上也自然与湿热诸黄有所不同，值得引起医家特别重视。

3 晋隋唐对“急黄”治法及方药的论述

针对急黄“热毒”病机，在治疗时必须将清热解毒泄黄驱邪的思想贯穿于治疗始终。在具体方药上，则通过“因而越之”、“引而竭之”等，从不同方向途径祛除热毒。

3.1 硝黄蔓荆，清热通腑，解毒护阴

此类治法以“下法”逐邪。最有代表性的是《外台秘要》引《必效》大黄方［2］137、龙门石刻药方“疗急黄瘟黄内黄等方”［1］1387和《千金要方·伤寒急黄》地黄汁方［3］334。前二者用大黄三两、芒硝二两，疗“急黄疸内等黄”，以水生渍大黄一宿，平旦绞取汁，继而纳芒硝，搅拌溶解后服，“须臾当快利瘥”［2］137。而后者在大黄(一两半，《外台》为六分［2］138)、芒硝(一两)的基础上，再配合生地黄汁(八合，相当于1600ml［4］)，“一服五合，日二，以利为度”［3］334。

前两方都以大黄、芒硝急下，不仅可使热毒之邪从大便而出，且有清热解毒之效，又有急下存阴之意，故见得快利则病证可缓。此处用硝黄泻下通腑，固然可以以方测证，推测在急黄进程中可能伴有腑实之症，且也与黄疸病常见大便不通的临床症状相吻合。然结合后世疫病专家吴又可之论大承气汤，“是为逐邪所设，而非专为结粪而设”的观点看来，即使在尚未出现腑实之前，亦可先用硝黄泻下，目的在于清解热毒。历代疗疸诸方中，用大黄者约1/3，最常用的茵陈蒿汤即以大黄为要药，同时现代中医临床也证明了大黄在急黄治疗的全过程中应用极广，不止泻下通腑，还能减少肠道有毒物质的吸收，达到保肝护肝之效［5］。

后方在硝黄清热解毒、急下存阴的基础上，配合大量的生地黄汁，不仅“大寒”能清热凉血、养阴护阴，还能“逐血痹……通血脉”［6］87，同时也是唐代医家善用生药汁液的具体反映。此处用来体现“先安未受邪之地”的“治未病”思想，对于急黄这种传变迅速的病证尤为重要。

另有《千金》茵陈丸，疗“时行病急黄，并瘴疠疫气及痎疟”，重用大黄，配伍茵陈、栀子、芒硝、鳖甲及杏仁、巴豆、常山、豉等，以饧和丸，“以吐利为佳”［3］334。此方受张仲景茵陈蒿汤的影响更为明显，在用茵陈蒿汤配合芒硝、巴豆清热解毒、利湿通腑的基础上，以鳖甲护阴。虽丸剂力缓，然药多峻猛，仍能取吐利，使邪从上下而去。此方适用疾病初起，当“初觉体气有异”时，即“急服之则瘥”［3］334，若“不知”可“加一丸”，疗效确切，有“神方”之誉，说明孙思邈在收录此方前经过亲自实践检验，较为可信。以上三方，均重用大黄，以为通降泄热解毒之要药。

《外台》引《近效》疗急黄方，“取蔓荆子油一盏顿服之。临时无油，则以蔓荆子捣取汁，水和之吃亦得。候颜色黄，或精神急，则是此病［2］138”。此方只用蔓荆子1味，或榨油、或煮汁，内服，但服后是否有吐利，没有描述，不得而知。据唐代开元年间陈藏器《本草拾遗》载:蔓荆可疗“急黄黄疸及内黄，腹结不通:用蔓荆子捣末，水绞汁服。当得嚏，鼻中出黄水，及下利则愈。以子压油，每服一盏更佳”［7］1615，可与之互为补充。《本草纲目·主治》“黄疸”条则对此加以进一步说明:“蔓荆子利小便，煮汁服……急黄便结，生捣，水绞汁服，当鼻中出水及下诸物，则愈。［7］192”较《近效》更进一步说明了服药后表现，也说明了蔓荆子同样通过驱邪外出而起效。此方后有“韦给事试用之有效”［2］138的批语，说明疗效较为确切，值得信赖。

3.2 瓜蒂诸方，内外并用，吐利兼施

《金匮》中曾以瓜蒂一物散取吐治疗“诸黄”。《新修本草》对于“瓜蒂”有明确的“疗黄疸”［6］264的功效记载。当时医家还纯熟地运用瓜蒂配伍他药或内服、或外用，以取吐利，以疗“急黄”。最有代表性的是《外台》引《延年秘录》“疗急黄”瓜蒂散［2］137，取瓜蒂、赤小豆2味捣散，以暖浆水和服，取吐，若过一炊久仍“当吐不吐”，则可继续更服。等到唐·《广济方》“疗急黄”之瓜蒂散［2］137，则已经在上方基础上配伍麝香、丁香、薰陆香等香药内服，并以黍米护胃。不同的是，此散“饮服一钱匕”后“则下黄水”，方能“其黄则定”。可见，瓜蒂疗黄或由上或向下，使邪去则安。

若病证表现较轻，可用《延年》瓜蒂散“两黑豆粒大”，“直吹鼻中”，“当鼻中黄水出”即可［2］137。又有民间以“单煮瓜蒂汁灌鼻孔中”疗急黄［2］137的载录。这两种外治法通过鼻黏膜给药途径，并使邪从鼻中黄水出，实亦属广义“吐法”的范畴，为后世张从正祛邪“凡上行者，皆吐法也”之思想铺垫。

3.3 许仁则法，医护并重，层层递进

《外台》载有“许仁则疗急黄病”［2］145诸方，对急黄有层层递进的治疗方剂，展现了抢救急黄患者及康复的过程。据考，许仁则为唐太宗、高宗时名医，于高宗乾封元年(公元666年)著成《许仁则方》一书，载述了大量效验方［8］734。许氏治疗急黄，初用汗吐下法“以洩黄势”，尔后随着病情的发展投以他方。

急黄初起，与天行热病表现类似，发热头痛而未见发黄症状;待“五六日，但加身体黄，甚者洟、泪、汗、唾、小便如柏色，眼白睛正黄”［2］145，则已与一般天行热病不同。有经验的医生当在发病三两日而尚未发黄时，早期诊断为“急黄”，急用麻黄等五味汤“发汗以洩黄势”［2］145。此方取麻黄以散太阳表热，干葛以解阳明肌热，石膏辛散“解肌发汗”、除“三焦大热”［6］63，茵陈清热解毒、利湿退黄，生姜辛散，反佐以助诸药之力。服后“覆被取微汗以散之”［2］145，使热毒从汗去之，乃《经》其在表者，汗之之义。此方药味少而量大力宏，麻黄用至三两，干葛五两，石膏八两，茵陈二两，生姜六两，按唐代当时一两相当于现代15g计［4］，药量是非常大的，也符合《内经》中“七方”的制方思想。从药量分析，此方主要以麻黄、干葛、石膏解热除热以泄热毒之势，茵陈用量相对较小，在本方中以助麻葛石膏之力，并非主药，也说明了此方重在清解热毒之用。方中又配伍大量生姜，助发汗以泄黄势，疗急黄初起未成黄之证。

若“依前麻黄等五味汤服之取汗，汗出后未歇，经三五日”，当“合栀子等五味汤以取利”［2］146。按时间叙述，推测此时患者已有身黄的表现，以栀子二十枚(约10g)、茵陈三两、黄芩三两、柴胡三两，煮后纳芒硝六两烊化，乃取茵陈蒿汤合大柴胡之义，清阳明热毒，釜底抽薪，通下热结，兼以和解少阳，防止热毒进一步入里伤正。此方可以“更服”，务使邪热从便而出。用此方时，身黄已显，且经“麻黄五味汤”泄热，毒势减轻，此时病证与普通黄疸病相似，故方药亦相类。

若“依前栀子等五味汤服之取利，利后病势不歇，经六七日”，可以“合秦艽牛乳两味汤服之”，取秦艽六两以牛乳二升煮之，带暖顿服，“极验”［2］146。考秦艽一药，《新修本草》中多引《本经》、陶弘景之语，未提“疗黄”之用［6］115，而《本草纲目》“秦艽”条引唐初·甄权语“牛乳点服，利大小便，疗酒黄、黄疸”［7］783，才有秦艽疗黄的载述。方后注明此乃“西域法也”［2］146，可见中原本无此法，为陶弘景之世以后至唐初这段时间，西域医学经验流传至中原地区而成，疗效“极验”。

服秦艽牛乳汤后，病势当减而渐愈。若病势不减反而加重，至“渐加困笃，势如前天行最重状”，则为病逆阳气渐消，正不胜邪之兆，推测当有素体阳虚正亏的前因，或邪实甚剧。此时“不可更服诸冷物。冷物在心唯是痞，速宜……半夏等十味汤以救之，亦可合瓜蒂等三味散吹鼻孔中，并与之服”［2］146。半夏等十味汤［2］115以半夏、干姜、吴茱萸、桂心、白术、细辛顾护阳气，复以柴胡、牡丹皮、大黄、芒硝泻下热毒、清热凉血，救治急黄危急后期阳气渐消之见渐加困笃者。配合瓜蒂、丁香、赤小豆组成的“瓜蒂等三味散”外用吹鼻取吐，终以邪去为务。此阶段内服外用兼施，或吐或利，且注意患者的护理，利后“须伺候将息，勿更进汤药，但研好粟米作汁饮，细细与之”以护胃气，若仍“觉利伤多，可以酢饭止，稠酢浆粥亦得。忌羊肉、饧、生葱、生菜、桃、李、雀肉、胡荽等［2］115”。

若抢救成功，自此急黄热毒势头渐消，即便不愈，也已转轻，可用“白鲜皮等七味汤泄之，黄连十味丸以压之”［2］146。白鲜皮七味汤以白鲜皮主“黄疸”［6］125，栀子、芒硝、干葛、黄芩邪热通腑，郁金清热通瘀，泄热通腑，“取利”后则热毒可解，身黄可退。最后以黄连十味丸收功，取黄连、黄芩、苦参、栀子苦寒泄热，干葛解热，地骨皮除热，并沙参、麦门冬养阴。

从这一疗程的详细叙述，可见当时医家对“急黄”的治疗已形成了一整套包括护理在内的治疗方案，对邪正交争的过程把握确切，熟练地结合内服外治运用，随邪之势，或汗，或吐，或下，或养，进退自如，可以控制病势的发展，使“急黄”缓解并治愈。

许仁则另有预防急黄之干葛散［2］397，取干葛、生地黄各三斤及香豉心一升为散，以牛乳或蜜汤或竹沥或粥饮或梅浆任意下之，取甘寒养阴散热之效。使未受邪时，已无容热毒之地，即便热毒所加，也不致骤伤阴分而无可救药。反映出当时医家对急黄证治已认识到，事先调整潜在患者之体质，可以防患于未然，实乃“治未病”实践经验之积累。

从上述理论及治法方药可见，晋唐医家对于“急黄”证治已积累了相对丰富的经验。其理法方药突破了汉末张仲景《金匮》之论，而较之普通黄疸病更突出了“热毒”之因。故而在未病之时强调调整体质;诊断上强调早期诊断、早期治疗;治疗上始终强调解毒、泄毒，对来势凶猛之症“急则治其标”，用药量较大，以逐邪清热解毒为务，内外并用，吐下兼施，而形成医护并重、严谨而攻守有度的系列方案。其治法方药亦正合于隋·《诸病源候论》所说“热毒所加”之理。

晋唐医家治疗“急黄”病证的经验，对于当今临床治疗黄疸危急重症乃至扩展一层的普通黄疸病证，仍有一定现实意义。方书中载述的不少临床“疗黄”效药，如秦艽、白鲜皮、蔓荆子、苦参等，当今已渐渐淡出“疗黄”视线;其方如瓜蒂散、麻黄五物汤、栀子五物汤、秦艽牛乳汤、白鲜皮七味汤等，也少见于“黄疸”病证的常规治疗方剂中。这些方药均值得我们重新回味。更值得当今临床重视的是，晋唐医家针对热毒“急黄”提出的“清热解毒洩黄”的治疗理念，采用急病急治、从上下内外主动逐邪，务使热毒邪去而安的治法;而在具体用药上，也与现代一般意义上的清热解毒药物有异。这些无疑于从湿热及疫毒论治黄疸外，又为当今临床治疗黄疸及其危急重症提供了另一思路。至于相关的将息之法及预防方药，也值得当今相关护理及预防领域参考借鉴。

综上可见，晋唐时期“急黄”病证的理法与方药可统一于隋代《病源》所论“热毒所加”之理。晋隋唐时期对于“急黄”这一危急重症的理法方药乃是一脉相承，理法相应的整体，且对于当今临床具有重要的参考价值。

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