从脉诊于内外伤之辨探讨李杲学术思想

赵润生，郄兰霞，庞建仓，方朝义△，赵 社，杨丽芸

李东垣作为补土派的一代宗师，以补后天立论，为我们留下了一笔丰厚的医学财富，这也是后世研究李东垣学术成就的着眼点。然而，李东垣在医学上另一不可忽视的成就是对内外伤的辨证和治疗，特别是以脉诊结合其他方法鉴别内外伤，李氏达到了前所未有的水平。

李东垣所著脉学资料主要在《医学发明》卷八。依其存目所知计有“图解脉诀入式歌”、“诊脉要法”、“六部脉虚实用药法象”、“实脉辨”、“辨浮脉所主病不同”。很可惜，这些资料在流传过程中亡佚，仅存其目。现存李氏著述中，脉学资料主要体现在《内外伤辨惑论》［1］(以下引文未注明出处者，均据此)中，是李氏辨别诊断“内伤”和“外伤”方面总结的持脉方法和技术要领，其文字量虽少但堪称珍贵。

李东垣以外内统括诸病，是《素问·阴阳别论》“善诊者，察色按脉，先别阴阳”思想的具体体现和运用，此乃智者之举，当不言表。其于脉象之辨，师法《内经》，且视为辨内外伤之要。论中云:“古人以脉上辨内外伤于人迎气口，人迎脉大于气口为外伤，气口脉大于人迎为内伤。”明确指出其诊察原则是:人迎候外，气口主内。临床可以根据两者脉动的强弱分辨外伤与内伤。此与《灵枢·禁服》“寸口主中，人迎主外”的论点一致。但李氏同时认为，古人之说“有所未尽”。为阐明经旨，李氏将自己的临床切身感悟彰示后人，以“有余”、“不足”为纲将内外伤病的脉法进行条析。

1 左寸人迎，右寸气口之说

《黄帝内经》曾对人迎和气口的部位有着较为明确的表述。如《灵枢·寒热病》曰:“颈侧之动脉人迎。人迎，足阳明也，在婴筋之前。”《素问·经脉别论》云:“气口成寸，以决死生。”但西晋·王叔和在《脉经》中提出“左为人迎，右为气口”一说后，引发后世医家对其部位的不同认识。

托名王叔和所著(实为南北朝高阳生)的《脉诀·七表八里脉总论》云:“表脉参见于左，而客随主变;里脉多见于右，而主随客变。左手三部所主，温风寒也，温风寒病得于外;右手三部所主，燥湿暑也，燥湿暑病生于内”。自此，左手关前一分为人迎，辨外感风寒;右手关前一分为气口，辨内伤饮食之说，遂为定论。

及至李东垣亦持此说:“外感风寒，则独左寸人迎脉浮紧……内伤饮食，则右寸气口脉……”这种认识，与大多现代文献的观点相左，如《中医大辞典》指出，人迎乃“左手寸口脉的别称”［2］。

2 “有余”之脉，通过人迎以辨别

李氏认为，外感风寒以其“从前客邪来也”，故“皆有余之证”。其脉之应，“必见于左手”，因“左手主表，乃行阳二十五度”。脉象之征又分两类:

左寸人迎脉浮紧，按之洪大:此乃伤寒之脉。李氏于脉象特征的表述和对脉理的解析颇详:“紧者，急甚于弦，是足太阳寒水之脉。”既言明紧脉的指感特征，又明论其系寒凝“足太阳”所致;“按之洪大而有力”系“中见手少阴心火之脉”，原因在于“丁与壬合”，才致“内显洪大”。虽显洪大，不为热证，“乃伤寒脉也”。

人迎脉缓:此系外感风邪。李氏于此同样析明风邪所感脉见缓象的具体表现:“大于气口一倍，或两倍三倍。”细究其理，当与《伤寒论》言太阳中风“脉浮缓”同。

3 “内伤”之辨，以气口为凭

病有大类，括之为“外伤、内伤”，其于脉象之辨，鉴人迎，亦参气口。设“内伤饮食”，则“右寸气口脉大于人迎一倍”，此其基本特征。若“过在少阴则两倍，太阳则三倍”，当为“伤之重者”，上述皆为内伤饮食之脉。

气口脉急大而涩数，时一代而涩:见于饮食不节，劳役过甚。右寸本以候肺，若“劳役过甚”，右寸气口脉见“洪大而数”，为“心脉变见于气口”，“心火刑金”;若肝木挟心火反克肺金，则脉势多“急”;脉代，属“元气不相接”，脾胃不及之象等。

右关大而数:此属不甚劳役之脉。细斟其特点，则“独大于五脉”。《素问·宣明五气》:“五脉应象……脾脉代(缓)……是谓五脏之脉。”具体特征为“数中显缓，时一代也”，系内伤脾胃之象。

右关大数微缓，时一代:为饮食不节，寒温失所。李氏于此着力描述:“先右关胃脉损弱，甚则隐而不见，惟内显脾脉大数微缓，时一代也。宿食不消，则独右关脉沉而滑。”足见其于此类病因考悟之深。

4 脉位定义的不同学说

李东垣虽宗《内经》脉法，但以“寸口之左寸、右寸分论人迎、气口，各主外伤、内伤”之论，使得后世诸多医家颇感费解，甚或有持批评意见者。

4.1 附会说

如在李时珍的《濒湖脉学》中仍有“左为人迎，右为气口”的记载;清·吴谦的《医宗金鉴》亦有“关前一分左食右风，右为气口，左为人迎”的描述。

4.2 否定说

全面否定李东垣学说者，首推张景岳。《景岳全书·脉神章》认为:“详人迎本足阳明之经脉，在结喉两傍。气口乃手太阴之经脉，在两手寸口。人迎为腑脉，所以候表;气口为脏脉，所以候里，故曰气口独为五脏主，此内经之旨也。所以后世但诊气口不诊人迎，盖以脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，故寸口为脉之大会，可决死生。而凡在表在里之病，但于寸口诸部皆可察也。自叔和误以左手为人迎，右手为气口，且云左以候表，右以候里，岂左无里而右无表乎!讹传至今，其误甚矣。”

4.3 解疑说

有些医家在认为此说于理难通的同时，也未敢轻易否定。虽未否定，但也明确感觉到其疑惑之处。如《医宗必读》曰:“关前一分者，寸关尺各有三分，共得九分。今曰关前一分，仍在关上，但在前之一分耳。故左为人迎，辨外因之风，以左关乃肝胆脉，肝为风脏，故曰人迎紧盛伤于风。右为气口，辨内因之食，以右关乃脾胃脉，胃为水谷之海，脾为仓廪之官，故曰气口紧盛伤于食。勿以外因兼求六气，勿以内因兼求七情也。或以前一分为寸上，岂有左寸之心可以辨风，右寸之肺可以辨食乎!”此处，李中梓以左寸心位之脉不可辨风寒，右寸肺位之脉难以辨食积，而认为“人迎”当为“左关位”，“气口”当为“右关位”。

清代医家周学霆“辗转思维不得其解”，并认为:“关前一分即左右寸也，左寸本以候心，心非受风寒之所而以为紧盛伤于风寒;右寸本以候肺，肺非积饮食之区而以为紧盛伤于饮食。”

5 辨脉诊治的突出贡献

李东垣脉学认识的经典之作是对“血虚发热”证所反映的脉象，亦即当归补血汤证的脉学诊断要则。李氏对此证脉象反映把握得不但精审准确，而且操作性强，且在临床上解决了一个重大问题的鉴别诊断。其中谈到:“治肌热燥热，困渴引饮，目赤面红，昼夜不息，其脉洪大而虚，重按全无。《内经》曰:脉虚血虚。又云:血虚发热，证象白虎，惟脉不长实为辨耳。误服白虎必死。此病得之于饥困劳役。”由于历史上张仲景的经典之作《伤寒论》影响至深，医家常将“血虚发热证”误诊为“白虎汤证”。因为临床上两种病因病机绝然不同的证候却有相似的“四大”表现，即“大热、大渴、大汗、脉洪大”。然而“白虎汤证”为外感实热证，为外邪内侵阳明经而引起的壮热反应，其脉不但“洪大”而且“长实”;而“血虚发热证”的“脉洪大”兼见“短而虚”，且“按之全无”，这是“血虚发热，证象白虎”的鉴别要点，也是李东垣以审察脉象而辨惑“内外伤”的典型例证，体现了李氏脉学诊断的技巧。此两证的纤毫之差，病因病机迥异，治法用药大不相同，一是外感实热，张仲景以清泻方法采用白虎汤;一则为内伤虚热，李东垣以温补方法，并依此创制当归补血汤。李东垣此论确立后，对后世产生重大影响，临床凡遇“四大”之症，每以李氏脉法鉴别其中的“脉洪大”，从而确定“内外伤”以防其惑。李东垣的贡献，堪称中医发展史上的里程碑。

［1］ 李 杲.内外伤辨惑论［M］.北京:人民卫生出版社，1959.

［2］ 中国中医研究院，广州中医学院.中医大辞典［M］.北京:人民卫生出版社，1995:33.