艾滋病患者生存质量测定量表概况*

蔡南乔，郝元涛△，方积乾，何丽云

(1.中山大学公共卫生学院，广州 510080;2.中国中医科学院中医临床基础医学研究所，北京 100700)

量表缩写与全称对照表

生存质量的测定是健康状况研究的一个重要组成部分。生存质量研究始于19世纪中期，它主要关注个体多个方面的状态，并且是主观的、具有文化依赖性的综合测评。国际上对生存质量的测量和评定日益重视。在上世纪90年代初，美国国立癌症研究所(NCI)和食品与药品管理局(FDA)的一个联合工作组就建议把生存质量作为临床试验的终点[1、2]。另一方面，FDA已决定在所有的抗癌新药评价中必须将生存质量列为评价指标之一，既要有改善生存时间的资料，又要有改善生存质量的资料[3]。

对HIV/AIDS患者(people living with HIV/AIDS，通常缩写为PLWHA)的生存质量研究至今已有10余年历史[4]。随着高效抗逆转录病毒疗法(Highly active antiretroviral therapy，HAART)的应用，HIV感染者的潜伏期更长，寿命也随之得以延长，但同时也带来了药物的副作用。文献报道主要有疲劳、体脂重分布及代谢异常[5～8]，此外恶心、腹泻等亦较常见[9]。这种使得艾滋病症状趋于慢性化的改变令生存质量的研究显得更为重要。随着艾滋病的传播范围迅速扩大，感染者的数量剧增以及病程的慢性化，对该群体的健康状况研究具有深远的意义。

量表评定是目前生存质量研究中应用得最为广泛的一种手段，从适用性上量表可分为普适性和特异性两大类。本文将从维度、填写、心理测评属性及应用等方面对目前在HIV/AIDS患者生存质量测评领域应用较为广泛的量表进行综述(附表1)。

1 研发时间

用于HIV/AIDS患者生存质量研究的量表分为普适性量表和特异性量表两种。这些量表主要产生在欧美国家，起源于心理学测量。普适性量表的研发较早，目前仍应用较多的SF36、EQ-5D、QWB均研制于上个世纪七八十年代[10];随着普适性量表的应用，其特异性方面的不足逐渐被认识，于是催生了若干特异性量表。现有的特异性量表除MOS-HIV研制于1987年外，大多数产生于上世纪90年代，本世纪研制的量表更多地关注量表的文化适应特点以及抗病毒治疗对患者的影响[4]。

2 量表结构

2.1 维度

在已知的应用于HIV/AIDS患者生存质量测量的量表里，基本上都包含了生理(躯体)功能、心理功能、社会功能这3个维度，此外疼痛亦是较多数量表包含的维度之一。对于特异性量表，除了上述4个常见的维度，多数量表还包含总体健康功能。从单个量表上看，不同的量表又有其各自特点:SF-36、MOS-HIV和GHSA包含了角色功能维度;而EQ-5D则加入了一个直观式的健康量表(EQ-5D VAS)，为一条带刻度的线，从0到100要求患者在线上标记出目前的健康状态;EQ-5D和QWB关注移动、行动功能;WHOQOL及WHOQOL-HIV量表与其简表的维度是一致的，特别涵盖了其他量表所缺少的精神支柱/宗教/个人信仰这方面的维度;在特异性量表里，MOS-HIV、MQOL-HIV、FAHI、AIDS-HIV 含有认知功能，MQOL-HIV、HAT-QOL、HOPES则关注量表里涉及不多的性/性功能这一领域。另外，MQOLHIV、HAT-QOL、GHSA、HOPES 还包含了关于医疗保健及医护信任等这些关于医疗方面的维度[11～14]。

2.2 条目数量

量表的长度是量表能否被广泛应用的重要影响因素之一。通常情况下，量表的条目越少越容易被接受，且越有可能在大型现场调查中使用。然而，条目的减少是以牺牲信息为前提的，条目过少意味着得不到全面的信息。因此，值得推荐的做法是在条目尽量少的情况下获得尽可能多的信息，使得量表能够被顺利接受并广泛运用[15]。目前使用于HIV/AIDS患者生存质量测定的大部分量表条目都在30～50个之间，如应用得最广泛的特异性量表MOSHIV包含35个条目，普适性量表SF-36有36个条目，而HOPES的条目数多达142个，有文献报道由于该量表的长度限制了其应用的广泛性[16]。此外，世界卫生组织(WHO)研制的 WHOQOL-100及WHOQOL-HIV条目分别为100和120条。同时，为适应大型现场调查，又简化形成了WHOQOL-BREF和WHOQOL-HIV(BREF)，条目分别减少到26条和31 条，因而得以推广[17]。

2.3 计分方法

目前用于生存质量的测量通常采取李克特量表和瑟斯顿量表。这两种态度测量方式的计分方式相似，均是将各条目下不同等级或水平进行转换，赋予一定分值。对于量表的计分，通常从维度计分和量表总分两方面进行。多数量表以各维度所包含条目的总分作为该维度的得分，量表总分为所有条目分数的总和，常常通过线性换算为0～100分制，分数越高表示生存质量越好。此外，还有一些特殊的计分方式，如MQOL-HIV量表除了每个维度的得分外，还可以计算出一个总的生命质量指数—MQoL指数[13];GHSA 以条目均分作为维度得分[18]，而 SF-36和MOS-HIV的总分分为生理(躯体)健康总分和心理健康总分两部分[12、19];EQ-5D 则是一种形式较为特殊的量表，总分换算为 EQ-5D指数和 EQ-VAS分数[20];QWB则是根据各维度部分的权重来计算各部分的权重分，并能计算得到质量调整寿命年[21]。

3 量表填写方式和时间

生存质量量表均是以自填为主，在调查者无法自行填写的情况下可采用访谈模式。SF-36、MOSHIV量表除了可以一般的面对面访谈，还可采用电话访谈及在线调查的模式[22]。量表的长度是影响填写时间的主要因素。目前大部分量表的填写时间在5min～15min内，这样的填写时间是较能被接受的[23]，而个别长的量表则需要 30min完成。如HOPES为 20min ～30min，WHOQOL-100 和WHOQOL-HIV为30min左右，因此这些量表在大型现场调查中的使用受到了限制。

4 心理测量学属性

4.1 信度

信度是指在相同条件下对同一调查对象重复测量结果的一致程度，又称精密度或可靠性，主要受随机误差的影响。通常在生存质量量表的研究中，主要关注的是内部一致信度和重测信度。内部一致信度主要通过克朗巴赫系数(Cronbach's α)反映，一般情况下认为α＞0.7就有较好的内部一致性。目前用于测量艾滋病患者生存质量的量表均能达到较好的内部一致性。SF-36用于HIV/AIDS患者时的 α系数在 0.75～0.91[24]，FAHI的 α 系数在 0.73～0.90之间[25]，WHOQOL-BREF的 α 为 0.74～0.85，总的α为0.93[26]。只有个别量表的个别维度有所欠缺，如HAT-QOL量表的性功能(α=0.52)、HIV的掌握率(α=0.67)、药物关注点(α=0.48)维度和MQOL-HIV 量表的精神健康维度(α=0.64)[27]。报道重测信度结果的量表并不多，MQOL-HIV各维度的重测信度除了社会支持维度(r=0.64)外，其他维度均大于0.7[28];WHOQOL-BREF的重测信度相关系数为 0.51 到 0.78[26]。

4.2 效度

效度是指量表所能反映调查对象真实情况的程度，即调查或测量结果与真实情况或真值的接近程度，又称准确度或真实性。效度主要分为表面效度、内容效度、结构效度、效标效度。表面效度一般由专家判定，并不是真正意义上的效度。内容效度是指量表中的每一条目是否反映了它想表达的内容，通常情况下也是以专家评议为依据，此外亦常用条目与所属领域相关系数的大小量化反映。结构效度则是根据研究者所构想的量表结构与测定结果吻合的程度，多采用因子分析、相关分析来评价，还可通过判别效度和聚合效度来检验。效标效度是以一个公认有效的量表作为标准，检验新量表与标准量表测定结果的相关性[15、23]。目前用于艾滋病患者生存质量测定的量表都有数据证明具有较好效度。如EQ-5D用MOS-HIV作为效标评价聚合效度以及用CD4+细胞和病毒载量评价判别效度，均获得较理想的结果[20];FAHI则是用KPS评价聚合效度，用KPS指数及疾病严重程度衡量判别效度，然而效果一般，在个别维度上的相关系数值较低[29];ISSQOL量表的聚合效度在社会支持领域有一个条目的相关系数为0.31，而在区分效度的评价中，在生理状况、角色状况等领域内均有个别条目不能达到区分HIV分级的目的，对于效标效度、社会支持领域也不能达标[30];WHOQOL-HIV量表对效度考察使用的是验证性因子分析，CFI为0.97，RMSEA为0.02，表明结构效度较好[31]。

4.3 反应度

反应度是指一份量表能够测出生存质量微小改变的能力。通常是通过量表对同一个体(或群体)生存质量随时间的改变的区分能力来考察，常用效应尺度或t检验计算。然而多数量表对于反应度的考察并不充分，这与考察反应度所需的生理指标等有关。已完成反应度分析的量表的情况有:SF-36通过CD4+分层、病毒载量分层等进行t检验得到良好结果[32];MOS-HIV则通过临床终点、症状增加等考察[12];MQOL-HIV用症状严重程度、卧床时间及HIV分级等，得到区分度 D从0.50～0.79，反应性为 0.16 ～ 0.27[28]。

4.4 地板/天花板效应

地板/天花板效应在心理测量学里称为量表衰减效应，指测量的结果集中在最高限或最低限，过高的地板/天花板效应都将影响对生存质量的区分能力[33]，因此此类效应亦作为量表考核的一个重要方面。在现存的用于艾滋病患者生存质量测量的量表中，对天花板效应有较多报道的MOS-HIV，该量表在躯体功能、社会功能、角色功能、疼痛、认知功能这几个维度上均有较高的天花板效应[34～36]，HAT-QOL则被报道在医生信任度维度上有明显的天花板效应[37]，而ISSQOL则在角色功能、认知功能和母亲/父亲角色维度上有较严重的天花板效应，此外在生活计划、治疗影响维度上则表现出地板效应[30]。

5 应用

HIV/AIDS的生存质量研究通常会分成不同人群进行。最简单的是按性别、疾病分级等调查不同人群的生存质量;亦有根据感染HIV途径进行的，如静脉吸毒、献血感染;还有对进行抗逆转录病毒治疗的患者进行生存质量的测定。Nathan B.Hansen等用FAHI在刚丧失亲人的HIV感染者中进行生存质量的研究，比较他们的症状、担忧、社会支持等[38];Nancy E.Avis等使用 HOPES在50岁及以上老年患者中研究其生存质量[39];Karen A.McDonnell等利用 MOS-HIV比较低收入的 HIV阳性、药物滥用和HIV阴性女性生存质量的比较[40];K.W.Smith等用MQOL-HIV对无症状的HIV感染者生存质量进行研究等[41]。

量表应用的另一个方面是在不同地区对HIV/AIDS患者生存质量进行测定并加以横向比较。徐韬、吴尊友等利用SF-36在云南省西部农村对艾滋病病毒感染者和普通村民的生存质量进行分析等[42];Deepa Rao等2005年使用 FAHI的英文版及西班牙文版在美国大陆和波多黎各对艾滋病患者生存质量进行调查;Minrie Greeff等在5个非洲国家进行艾滋病耻辱感知及生活满意度的纵向调查中，生活满意度用的是HAT-QOL量表。此外，普适性量表与特异性量表以及两种普适性量表的差异亦是学者研究较多的方面，如EQ-5D与MOS-HIV的比较，WHOQOL-BREF与SF-36以及QWB与SF-36等。

关于HIV/AIDS生存质量研究的范围越来越广，特别在临床研究中。有文献报道，FAHI量表用于测定使用EPO-α治疗贫血的HIV感染者的生存质量，有使用 HAT-QOL研究抗逆转录病毒治疗的患者生存质量随时间的改变以及WHOQOL-HIV量表测定肺结核与HIV联合感染患者的生存质量等。

6 存在的问题及展望

随着人们对生存质量研究逐渐重视，越来越多的量表被研制和应用于医疗卫生的多个领域。文中从量表的几个重要方面介绍了目前艾滋病患者生存质量测定中使用较多的普适性量表和特异性量表。这些量表已有较充分的数据说明其良好的信度和效度，适合用于艾滋病患者生存质量的测定。但是就两大类量表的特性而言，普适性量表对于专门疾病缺乏敏感性，不能检测出一些小的但是具有临床意义的变化，或是不包括一些对特定疾病具有重要意义的维度;而特异性量表则在总体健康及不同疾病人群的比较方面有所欠缺。因此有学者建议，为能从整体和特异部分测量生存质量，应选用普适性量表和特异性量表同时进行测量。值得关注的是，自从HAART的推广以来，HIV/AIDS患者的疾病进展有了较大改变，患者自感染HIV发展到艾滋病的间期延长了许多，病程呈现慢性化发展趋势。因此，药物的副作用给患者带来的影响，以及生存期延长所带来的社会关系和精神方面的影响也成为患者生存质量中的重要方面。而现存的量表当中，大多数是在研制HAART出现之前，因此缺乏治疗影响这一重要内容。目前仅有ISSQOL是以HAART治疗为背景研制的。

近年来，在我国使用的量表仍然以国外量表为主。引进的量表大多在美国、欧洲等发达国家研制，其经济环境、生活习惯、思想观念等均与我国有一定差异，故虽在引进过程中进行了文化适应性调整，但仍有其不足之处，因而研制适合我国人群使用的量表有着重要意义。国内已有学者开展这方面工作，亦研制出 QOL-CPLWH、HIV-AIDSQOL-46等特异性量表，但少见其应用的文献报道。

目前，艾滋病患者生存质量量表的研制与应用已较成熟，并且已有相当数量的量表能够获得良好的测定效果。现存在的问题主要在于:(1)部分量表的应用不足。在上述用于HIV/AIDS患者的量表里，有相当一部分量表仅有初次信效度考核而无其他应用的文献报道。这种现象与研制者的后续研究缺乏及量表的知晓与获取途径不便有关。相比之下，现应用较为广泛的MOS-HIV、SF-36等量表均有一系列长期的、不同领域的应用研究，并有专门的网站介绍。这一点在我国量表研究中尤其缺乏，它在一定程度上影响了应用者对量表的选择倾向;(2)量表在城市人群和农村人群中的使用存在差异。有学者使用SF-36测定农村地区人群的生存质量，得到结果是以城市人口为背景研究的量表不适用于农村地区。目前世界上有很大一部分HIV感染者来自于农村和贫困地区，因而农村人群与城市人群的差异在HIV/AIDS的研究中显得尤为重要，但这方面的研究并未被重视。

[1]Gotay C C，Korn E L，McCabe M S，et al.Quality-of-life assessment in cancer treatment protocols:research issues in protocol development[J].J Natl Cancer Inst，1992，84(8):575-579.

[2]O'Shaughnessy J A，Wittes R E，Burke G，et al.Commentary concerning demonstration of safety and efficacy of investigational anticancer agents in clinical trials[J].J Clin Oncol，1991，9(12):2225-2232.

[3]Aaronson N K，Meyerowitz B E，Bard M，et al.Quality of life research in oncology.Past achievements and future priorities[J].Cancer，1991，67(3 Suppl):839-843.

[4]Clayson D J，Wild D J，Quarterman P，et al.A comparative review of health-related quality-of-life measures for use in HIV/AIDS clinical trials[J].Pharmacoeconomics，2006，24(8):751-765.

[5]Blanch J，Rousaud A，Martinez E，et al.Factors associated with severe impact of lipodystrophy on the quality of life of patients infected with HIV-1[J].Clin Infect Dis，2004，38(10):1464-1470.

[6]Kamin D S，Grinspoon S K.Cardiovascular disease in HIV-positive patients[J].Aids，2005，19(7):641-652.

[7]Martinez E，Garcia-Viejo M A，Blanch L，et al.Lipodystrophy syndrome in patients with HIV infection:quality of life issues[J].Drug Saf，2001，24(3):157-166.

[8]Tsiodras S，Mantzoros C，Hammer S，et al.Effects of protease inhibitors on hyperglycemia，hyperlipidemia，and lipodystrophy:a 5-year cohort study[J].Arch Intern Med，2000，160(13):2050-2056.

[9]周华英，郑煜煌，何 艳.高效抗逆转录病毒治疗艾滋病毒感染者和艾滋病患者的6年:临床疗效及安全性观察[J].中南大学学报(医学版)，2009，34(8):731-737.

[10]Coons S J，Rao S，Keininger D L，et al.A comparative review of generic quality-of-lifeinstruments[J]. Pharmacoeconomics，2000，17(1):13-35.

[11]Webb A，Norton M.Clinical assessment of symptom-focused health-related quality of life in HIV/AIDS[J].J Assoc Nurses AIDS Care，2004，15(2):67-78;quiz 79-81.

[12]Wu A W，Revicki D A，Jacobson D，et al.Evidence for reliability，validity and usefulness of the Medical Outcomes Study HIV Health Survey(MOS-HIV)[J].Qual Life Res，1997，6(6):481-493.

[13]Remple V P，Hilton B A，Ratner P A，et al.Psychometric assessment of the Multidimensional Quality of Life Questionnaire for Persons with HIV/AIDS(MQOL-HIV)in a sample of HIV-infected women[J].Qual Life Res，2004，13(5):947-957.

[14]许 军，胡敏燕，杨云滨.健康测量量表 SF-36[J].中国行为医学科学，1999，(2):70-72.

[15]Phillips M R，赵靖平.西方量表译本的评价和修订[J].国外医学·精神病学分册，1987，(3):135-144.

[16]Tsasis P.Health-related quality-of-life measurements in HIV/AIDS care[J].AIDS Patient Care STDS，2000，14(8):427-438.

[17]Development of the World Health Organization WHOQOL-BREF quality of life assessment.The WHOQOL Group[J].Psychol Med，1998，28(3):551-558.

[18]Lenderking W R，Testa M A，Katzenstein D，et al.Measuring quality of life in early HIV disease:the modular approach[J].Qual Life Res，1997，6(6):515-530.

[19]Ware J E，Kosinski M，Keller S D.SF-36 physical and mental health summary scales:a user's manual[M].Boston:The Health Institute，1994.

[20]Wu A W，Jacobson K L，Frick K D，et al.Validity and responsiveness of the euroqol as a measure of health-related quality of life in people enrolled in an AIDS clinical trial[J].Qual Life Res，2002，11(3):273-282.

[21]Kaplan R M，Anderson J P，Patterson T L，et al.Validity of the Quality of Well-Being Scale for persons with human immunodeficiency virus infection. HNRC Group. HIV Neurobehavioral Research Center[J].Psychosom Med，1995，57(2):138-147.

[22]Wu A W. MOS-HIV HealthSurveyUsersManual[M].Baltimore:Johns Hopkins University，1999.

[23]方积乾.生存质量测定方法及应用[M].北京:北京医科大学出版社，2000:1.

[24]Garcia Ordonez M A，Mansilla Francisco J J，Nieto Aragon E，et al.[Quality of life associated with the health of patients with HIV infection measured with the Health Questionnaire SF-36][J].An Med Interna，2001，18(2):74-79.

[25]Peterman A H，Cella D，Mo F，et al.Psychometric validation of the revised Functional Assessment of Human Immunodeficiency Virus Infection(FAHI)quality of life instrument[J].Qual Life Res，1997，6(6):572-584.

[26]Fang C T，Hsiung P C，Yu C F，et al.Validation of the World Health Organization quality of life instrument in patients with HIV infection[J].Qual Life Res，2002，11(8):753-762.

[27]Holmes W C，Shea J A.Performance of a new，HIV/AIDS-targeted quality of life(HAT-QoL)instrument in asymptomatic seropositive individuals[J].Qual Life Res，1997，6(6):561-571.

[28]Badia X，Podzamczer D，Casado A，et al.Evaluating changes in health status in HIV-infected patients:Medical Outcomes Study-HIV and Multidimensional Quality of Life-HIV quality of life questionnaires.Spanish MOS-HIV and MQOL-HIV Validation Group[J].Aids，2000，14(10):1439-1447.

[29]Cella D F，McCain N L，Peterman A H，et al.Development and validation of the Functional Assessment of Human Immunodeficiency VirusInfection (FAHI)quality oflife instrument[J].Qual Life Res，1996，5(4):450-463.

[30]Bucciardini R，Murri R，Guarinieri M，et al.ISSQoL:a new questionnaire for evaluating the quality of life of people living with HIV in the HAART era[J].Qual Life Res，2006，15(3):377-390.

[31]WHOQOL-HIV for quality of life assessment among people living with HIV and AIDS:results from the field test[J].AIDS Care，2004，16(7):882-889.

[32]Magafu M G，Moji K，Igumbor E U，et al.Usefulness of highly active antiretroviral therapy on health-related quality of life of adult recipients in Tanzania[J].AIDS Patient Care STDS，2009，23(7):563-570.

[33]莫 文.心理学实验中的各种效应及解决办法[J].实验科学与技术，2008，(6):118-121.

[34]Lau J T，Tsui H Y，Patrick L C，et al.Validation of a Chinese version of the Medical Outcomes Study HIV Health Survey(MOS-HIV)among Chinese people living with HIV/AIDS in Hong Kong[J].Qual Life Res，2006，15(6):1079-1089.

[35]Stasinopoulou P G，Tzavara C，Dimitrakaki C，et al.Reliability and validity of the Greek translation of the MOS-HIV health survey in HIV-infected individuals[J].Qual Life Res，2010.

[36]Ichikawa M，Natpratan C.Quality of life among people living with HIV/AIDS in northern Thailand:MOS-HIV Health Survey[J].Qual Life Res，2004，13(3):601-610.

[37]Holmes W C，Shea J A.A new HIV/AIDS-targeted quality of life(HAT-QoL)instrument:development， reliability， and validity[J].Med Care，1998，36(2):138-154.

[38]Hansen N B，Vaughan E L，Sikkema K J.Health-Related Quality of Life in Bereaved HIV-Positive Adults:Relationships Between HIV Symptoms，Grief， Social Support，and Axis II Indication[J].Health Psychology，2009，28(2):249-257.

[39]Avis N E，Smith K W.Quality of Life in Older Adults with HIV Disease[J].Research on Aging，1998，20(6):822-845.

[40]McDonnell K A，Gielen A C，O'Campo P，et al.Abuse，HIV status and health-related quality of life among a sample of HIV positive and HIV negative low income women[J].Qual Life Res，2005，14(4):945-957.

[41]Smith K W，Avis N E，Mayer K H，et al.Use of the MQoL-HIV with asymptomatic HIV-positive patients[J].Qual Life Res，1997，6(6):555-560.

[42]徐 韬，吴尊友，韩文香.中国云南省部分农村地区受艾滋病影响的儿童主观生活质量及影响因素研究[J].中国儿童保健杂志，2009.