宫腔镜诊断及治疗的研究进展

黄晓萍

（广西鹿寨县人民医院妇产科，广西 鹿寨 545600）

随着科学技术的不断发展，宫腔镜作为一项妇科微创诊疗术式也得到充分的完善及改进，其直观、精确的优势使其在多种妇科出血及宫内疾病的诊断及治疗中成为首选方法，宫腔镜及其介导下的手术方式成为宫腔内良性病变的重要治疗手段，目前已成为现代妇科临床中不可或缺的一部分，现就近年来宫腔镜在妇科诊治方面的研究进展做一综述如下。

1 宫腔镜的诊断

1.1 异常子宫出血的诊断

子宫异常出血的常见原因有子宫内膜病变、黏膜下肌瘤、子宫内膜息肉及宫内节育器异常等，传统的子宫异常出血患者的检查方法为诊断性刮宫、B超、宫内组织物病检及血清性激素检测等。诊断性刮宫为非直视下进行，依靠宫腔内的不平整感觉来进行诊断，盲目性较大，即使经验丰富的专家也只能清除60%～80%的病变内膜，仍有20%～40%宫内病变遭遗漏[1]。B超虽然是异常子宫出血第一线的常规检查方法，对子宫内膜团块性病变敏感性较高，但缺乏特异性，尤其是无法鉴别小的黏膜下团块或子宫内膜病变，B超能很好的提示较大的子宫内膜息肉、子宫内膜癌及宫内节育器（IUD），但对0.8～1.0的宫内病变漏诊率较高[2]。宫腔镜可直视下检查宫腔内病变并对病灶进行定位活检，有利于寻找出血原因，避免了传统刮宫的盲目性及由此导致的漏诊、误诊，对B超不能发现的细小病变更具价值，可作为阴道超声发现宫腔异常或无法明确时的进一步检查的重要手段，而宫腔镜下获取病灶的内膜组织可为病理检查提供可靠的病理标本，极大提高了子宫异常出血性疾病啊诊断准确率。宫腔镜检查子宫内膜息肉的敏感度为100%，特异度为97.14%，子宫内膜增生检查结果与病理诊断符合率达到96.77[3]。

1.2 对不孕症诊断价值

不孕症的病因检查是成功获得妊娠的基础，过去主要依赖子宫输卵管碘油造影（HSG）及B超等手段，因无法直视下进行而容易造成漏诊、误诊，HSG也由于小血块、宫腔黏液、内膜碎片、输卵管痉挛及造影剂不足等影响而导致X线的假阳性征象。宫腔镜的优点是能直视下观察宫颈管、宫内口、宫腔、宫底以及内膜薄厚、双侧输卵管开口等详细情况，准确、快速发现不孕症的宫内原因，盆腔B超检查仅能提示宫内膜厚度1.2cm以上者，宫腔镜可很好发现黏膜下肌瘤和子宫内膜息肉[4]。临床报道宫腔镜下宫腔内病变诊断的敏感性、特异性分别94.2和88.8%，HSG对宫腔内病变和输卵管的特异性和敏感性仅为81.1和76.3%[5]，不孕症患者的宫腔镜检查结果与组织活检病理结果完全一致[6]。闫秀玲等[7]报道HSG和B超对不孕症患者宫腔内病变检出率仅为8.7%和13%，而宫腔镜检出率为43.5%。宫腔镜也有其自身局限性，例如对于子宫先天发育异常者，单靠宫腔镜仍无法明确诊断，需联合腹腔镜检查作进一步确诊，另外宫腔镜对输卵管近端、子宫内膜表面等情况可直视，但无法清楚了解输卵管远端状况，因此仍无法完全替代HSG，应与HSG相互配合检查而更具准确性。

1.3 其他妇科疾病的诊断

长期以来子宫畸形的诊断HSG、超声、MRI等影像学检查，但由于子宫位置隐蔽、形态独特，上述方法在宫腔内的直视检查方面均受到限制，宫腔镜可直接进入宫腔，从而对宫腔内病变及异常结构作直视诊断，一项比较宫腔镜和三维超声对子宫腔结构异常894例患者检查中，宫腔镜共检出纵隔子宫畸形570例，其中5例为三维检查遗漏者，说明宫腔镜在子宫畸形的宫腔内解剖学变异检查中的优越性[8]。宫腔镜的缺点是无法判断子宫外形及区分子宫畸形类型，联合腹腔镜检查可弥补其缺陷，大大提高子宫畸形诊断的准确性[9]。宫腔镜未推广之前，宫腔粘连的诊断主要依靠病史、探查术、超声或HSG的综合诊断，HSG对轻度、稀松的粘连带和血块、内膜碎片等容易造成充盈缺损，容易引起漏诊、误诊，可诊断宫腔封闭程度，但无法判定粘连类型及坚韧度[10]，宫腔镜诊断宫腔粘连比其他方法更为直观，并可明确诊断粘连程度及类型，可作为宫腔粘连的终末诊断方法。超声对宫腔内异物如内膜骨化、胎骨残留、节育环断裂残片及手术缝线等可显示异常回音，而宫腔镜则对至进行定位、定性，并由此决定是否可取出，二者联合可清楚显示宫壁及宫外状况，明确作出诊断[11]。

2 治 疗

2.1 宫腔镜下子宫内膜切除术（TCRE）

宫腔镜经宫颈子宫内膜切除术（transcervical resction of endometrium，TCRE）已广泛涉及子宫内膜癌前病变的治疗，并逐渐在具有手术禁忌证的子宫内膜癌患者的治疗中得到不断尝试。Mazzon I等[12]在经肿瘤分期、子宫基层浸润深度及肿瘤大小、激素受体等因素评估后，对1例要求保留子宫及生育能力的年轻子宫内膜腺癌妇女行TCRE，切除近癌灶内膜及肌层，结合激素治疗，结果术后30个月经剖宫产生产一孕39周的男婴，患者完全治愈，提示对年轻渴望生育的子宫内膜癌妇女可行宫腔镜手术治疗。对于已行诊断性刮宫确诊的病例，在经宫腔镜充分了解残留病灶及其范围后，行宫腔镜下病灶切除有利于提高药物治疗效果、降低肿瘤负荷及减少治疗时间[13]，部分子宫内膜癌患者进行宫腔镜病灶切除即可获得成功而不需药物治疗[14]。为探讨子宫腺肌病的手术指证及疗效，郭银树等[15]对31例接受TCRE手术的子宫腺肌病患者进行回顾性分析，结果术后随访24～48个月，痛经有效缓解率93.5%（29/31），痛经及贫血症状明显缓解，并认为TCRE术前应排除盆腔子宫内膜异位症，可将子宫大小≤8周妊娠者为适应证。

2.2 子宫肌瘤切除术（TCRM）

宫腔镜手术可作为子宫面膜下肌瘤的首选治疗方案，尤其是对于有生育要求或要求保留子宫的患者，宫腔镜手术可使不愿切除子宫或无法耐受开腹手术的患者获得治愈，并增加不孕患者的受孕机会[16]。王海波等[17]认为0型或Ⅰ型（根据荷兰Haarlem国际宫腔镜培训学校分型方法）黏膜下肌瘤可作为宫腔镜手术的最佳适应证，Ⅱ型可视突入宫腔的程度而决定，同时拟切除肌瘤应在6cm以下。刘映霞等[18]对比研究宫腔镜与开腹手术治疗黏膜下子宫肌瘤的疗效，结果前者在手术时间、术中出血、术后住院天数及术后排气时间均明显优于后者，并认为患者的选择、设备的完善、术前正确评估及术者经验是手术成功的关键。B超监护下宫腔镜子宫肌瘤切除的优势是可通过充盈的膀胱和宫腔内的膨宫液形成两相对比，能更清晰的分析宫腔形状、肌瘤大小、部位及电切后子宫层皱缩、凝固和脱水等，形成强回音，提示术中切除的深度、范围，避免漏切和子宫穿孔，确保手术更安全、顺利进行[19]。

2.3 宫内异物取出术（TCRF）

纪妹等[20]报道62例宫内异物在宫腔镜下一次取出成功61例（成功率98.4%），包括宫内节育器（IUD）、妊娠物残留、缝合线结、纱布残留等，提示该法定位取出安全、有效。流产后胎骨残留较为罕见，在大月份人工流产钳刮时偶尔会发生，引起子宫出血或激发不孕，宫腔镜可直视下观察残留的胎骨，可代替以往盲目的刮宫或子宫切除，B超时宫腔内可见强回声光点，在B超监护下在宫腔镜定位后以卵圆钳或切开肌壁之后夹出或者切除，同时可显示欲切除异物至深度或范围，及时发现和预防子宫穿孔。近年来随着IUD在计划生育中的广泛应用，由于宫腔粘连、宫颈狭窄、子宫萎缩或嵌入肌层造成的取环并发症也相应增多，盲目刮宫准确性差，容易导致子宫穿孔或节育器再次向子宫深层异位，B超监视下宫腔镜异位节育器取出术成功率高，创伤小，可作为首选术式临床应用[21]。

2.4 子宫内膜息肉切除术（TCRP）

TCRP应用宫腔镜在直视下以环形电极切除子宫内膜息肉（EP）及其蒂部附着处2～3cm的肌肉组织，在完整切除根蒂的同时不损伤正常内膜组织，有效防止复发。研究发现TCRP有效治疗EP及明显改善子宫异常出血的机制是降低子宫内膜局部血管内皮生长因子（VEGF）表达及减少手术部位局部子宫内膜的微血管密度（MVD）[22]。颜根喜等[23]报道宫腔镜下子宫内膜息肉切除术治疗38例不孕患者，结果术后12～46个月均有正常月经来潮，术后1年内获得妊娠者共24例，妊娠率高达63.2%；另有报道25例合并子宫内膜息肉患者行TCRP手术，术后12个月妊娠率达80%，获得妊娠与息肉大小无相关性[24]。

2.5 宫腔粘连分离术（TCRA）

绝大多数宫腔粘连是由宫腔操作引起的，宫腔镜下分离粘连是此类疾病的常规及标准治疗方法。宫腔粘连治疗时应行宫腔镜下TCRA恢复子宫正常大小及形态，术后置入介质进行机械性膨开子宫内膜以预防再次粘连，同时使用雌激素可促进内膜生长和修复，由此可能得到较高的妊娠率及活产率[25]。张惠玉等[26]报道行宫腔镜宫腔粘连分离术60例患者，53例顺利完成手术，3～6个月随访发现宫腔形成完好29例，基本满意20例，总有效率81.66%，术后恢复正常月经27例，术后妊娠29例，妊娠率48.33%。宫腔粘连范围及类型是TCRA的生殖预后关键影响因素，而粘连手术次数、术前粘连程度及术前患者月经情况对TCRA的生殖预后影响不大[27]。

3 宫腔镜下输卵管插管疏通术

输卵管疾病造成的不孕约占所有不孕症的20%～45%，而近端输卵管阻塞占输卵管病变的25%～35%，因官腔内组织碎片、黏液栓子或生理性痉挛等造成的输卵管近端阻塞为可逆性，大部分可行插管再通术。徐晓玲[28]认为子宫HSG和彩超诊断为输卵管梗阻患者应首选宫腔镜下输卵管插管通液术治疗，并于术后进行注药巩固，98例患者中无1例发生穿孔并发症，再通率为64.7%，术后妊娠率为36.7%。一组输卵管梗阻导致的继发性不孕患者行宫腔镜下输卵管口插管疏通术的报道中[29]，258例患者治疗前双侧梗阻78例，一侧梗阻94例，通而不畅86例，术后显示双侧通畅72例，一侧通畅54例，通而不畅106例，术前为输卵管阻塞的患者术后双侧通畅及一侧通畅率分别为27.9%和20.9%，提示该方法对输卵管的疏通效果较为理想。宫腔镜直视下输卵管疏通术可分为输卵管口插管加压注液术、输卵管间质部或输卵管腔内插管疏通术，应根据不同病情采取相应的术式。

综上所述，近年内镜技术发展取得了长足的进步，并呈逐步取代一些传统开放性手术的趋势。宫腔镜具有直接观察宫腔内情况、准确判断疾患、明确宫腔内器质性病因等优点，相信随着宫腔镜技术的完善及器械的不断改进，其安全性和有效性将会极大提高，并在妇科临床中有着更为广阔的应用前景。

[1] 陈红.宫腔镜与诊断性刮宫对子宫异常出血诊断的比较[J].山东医药,2009,49(40):109.

[2] 李水莲.宫腔镜、B超检查对异常子宫出血的诊断价值[J].海南医学,2006,17(2):45-47.

[3] 陈良玉,童华.宫腔镜诊断子宫异常出血的应用价值[J].中国妇幼保健,2009,24(10):1346-1347.

[4] 路莉,官立丽,吕永杰.宫腔镜检查在不孕症诊断中的应用[J].哈尔滨医科大学学报,2010,44(5):500-504.

[5] Garuti G,Sambruni I,Colonnelli M,et al.Accuracy of hysteroscopy in predicting histopathology of endometrium in 1500 women[J].J Am Assoc Gyneco Laparosc,2001,8(2):207-231.

[6] Stoikov S,Emin A,Penkov V.Results of diagnostic hysteroscopy in a 7-year period in the gynecological clinic of "UMBAL-Pleven"[J].Akush Ginekol(Sofiia),2005,44(1):20-23.

[7] 闫秀玲,董军响,贾彦彦.宫腔镜、腹腔镜、B超、输卵管碘油造影在不孕症诊断中的应用研究[J].中国医药导报,2007,4(23):113-151.

[8] Kupesic S,Kurjak A,Skenderovic S,et al.Screening for uterine abnormalities by three-dinensional ultrasound improves perinatal outcome[J].J Perina Med,2002,30(1):9-17.

[9] 段华.内镜在子宫畸形诊治中的应用价值[J].中国实用妇科与产科杂志,2005,21(8):457-459.

[10] 张凤莲.宫腔镜对宫腔粘连患者的诊断及治疗效果分析[J].河南外科学杂志,2009,15(5):17-18.

[11] 刘建忠,杨洪波.电视宫腔镜与B超联合在疑难宫内异物诊治中的应用[J].实用临床医药杂志,2007,11(5):155-157.

[12] Mazzon I,Corrado G,Morricone D,et al.Reproductive preservation for treatmen of stage IA endometrial cancer in a young women:hysteroscopic resection[J].Int J Gynecol Cancer,2005,15(5):974-978.

[13] 王刚,林铁成,谢咏,等.子宫内膜癌保留生育功能治疗的临床探讨[J].中国实用妇科与产科杂志,2008,24(2):131-133.

[14] Sparac V,Ujevic B,Ujevic M,et al.Successful pregnancy after hysteroscopic removal of grade I endometrial careinnoma in a yang women with lynch syndrome[J].Int J Gynecol Cancer,2006,16(Suppl 1):442-445.

[15] 郭树银,张颖,成九梅,等.宫腔镜子宫内膜切除治疗子宫腺肌病临床疗效研究[J].中国微创外科杂志,2009,9(12):1082-1084.

[16] 刘娟.宫腔镜子宫黏膜下肌瘤切除100例临床分析[J].河南大学学报(医学版),2006,25(1):57-58.

[17] 王海波,周爱玲,闫西红,等.宫腔镜治疗子宫肌瘤的临床应用[J].白求恩军医学院学报,2007,5(1):13-21.

[18] 刘映霞,陈文萍,付清梅.宫腔镜与开腹手术治疗黏膜下子宫肌瘤的对照研究[J].现代医院,2006,16(6):35-36.

[19] 桑学梅,徐家慧,唐桂娥,等.B超监护下宫腔镜治疗黏膜下肌瘤[J].解剖与临床,2006,11(4):269-271.

[20] 纪妹,沈艳平.宫腔镜下宫内异物取出62例临床分析[J].中国微创外科杂志,2008,8(9):854-855.

[21] 霍巧玲,田建华,崔瑞青,等.宫腔镜取出宫内及宫壁间异位节育器术7例报告[J].武警医学院学报,2010,19(1):67-68.

[22] 程薇,王玉珏,张恂,等.宫腔镜子宫内膜息肉切除后对子宫内膜再生血管形成的影响研究[J].四川大学学报(医学版):2010,41(5):854-857.

[23] 颜根喜,董兴珍,薛华,等.宫腔镜下子宫内膜息肉切除治疗不孕症38例分析[J].中国误诊学杂志,2008,8(23):5771.

[24] Spiewankiewicz B,Stelmachow J,Sawicki W,et al.The effectiveness of hysteroscopic polypectomy in cases of female infertility[J].Clin Exp Obstet Gynecol,2003,30(1):23-25.

[25] Kodaman PH,Arici A.Intra-uterine adhesions and fertility outcome:how to optimize success[J].Curr Opin Obstet Gynecol,2007,19(3):207-214.

[26] 张惠玉,万亚军,陈晓琼,等.宫腔镜宫腔粘连分离术60例临床分析[J].实用预防医学,2010,17(12):2449-2451.

[27] 夏恩兰.宫腔镜学及图谱[M].2版.郑州:河南科学技术出版社,2009:295.

[28] 徐晓玲.98例输卵管性不孕症经宫腔镜插管疗效分析[J].中国初级卫生保健,2009,23(5):54-55.

[29] 王肖力,蔡永芹,周祺.宫腔镜下输卵管口插管疏通术在继发性不孕症中的应用[J].检验医学与临床,2010,7(7):648-649.